STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST): диагностика, критерии, ЭКГ — лечение

Критерии Sgarbossa (инфаркт миокарда на фоне полной блокады ЛНПГ)

STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST): диагностика, критерии, ЭКГ — лечение

  • Быстрое и точное определение инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в присутствии полной блокады ЛНПГ остается сложной задачей (а для некоторых российских врачей просто невыполнимой! ;)). 
  • Руководство ACC/AHA по ведению STEMI 2004 года рекомендует проведение экстренной реперфузионной терапии пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и впервые возникшей (свежей) блокадой ЛНПГ (класс IA). 

Это приводило к большому количеству неоправданных коронарографий/ЧТКА (около половины пациентов не имеют пораженных артерий).

Larson et al: 44% неоправданных коронарографий/ЧТКА

Chang et al: 80.8% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Jain et al: 86% неоправданных коронарографий/ЧТКА (источник).

  • Новые рекомендации ACC/AHA 2013 года резко изменили и удалили предыдущие рекомендации. Теперь впервые возникшая (свежая) блокада ЛНПГ, как эквивалент STEMI, исключена из показаний к реперфузионной терапии.
  • Новые рекомендации не признают того, что некоторые пациенты с полной блокадой ЛНПГ действительно имеют STEMI и отмена реперфузионной терапии может стать фатальной. 
  • Также наличие полной блокады ЛНПГ, свежей или давней, не прогнозирует развития ОИМ. 

Критерии Sgarbossa являются наиболее проверенными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике STEMI при полной блокаде ЛНПГ, предотвратить неоправданные исследования, а также неуместное проведение ЧТКА/тромболитической терапии.

Про блокаду левой ножки.
Левая ножка является продолжением пучка Гиса, затем делится на переднюю и заднюю ветви.

Передняя ветвь кровоснабжается перегородочными ветвями левой передней нисходящей артерии, задняя ветвь, как правило, имеет двойное кровоснабжение от перегородочных ветвей (проксимальные отделы) передней нисходящей артерии и задней нисходящей артерии (из правой коронарной артерии).

Электрокардиографически, полная блокада ЛНПГ определяется как расширение QRS больше или равное 120 мс; зазубренный или плоский зубец R в отведениях I, аVL, V5, V6; отсутствие зубцов Q в отведениях I, V5, V6; увеличенное время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5 и V6, но нормальное в отведениях V1-V3. Блокада ЛНПГ может быть преходящей и/или частотно зависимой.

В обще популяции, пациенты с блокадой ЛНПГ имеют больший возраст, чаще женщины, имеют диабет, артериальную гипертензию и ХБП.

 

Применительно к ОИМ, блокада ЛНПГ встречается редко и является результатом либо локализованного поражения дистальных отделов пучка Гиса, либо обширного инфаркт с вовлечением пучка Гиса.

Блокада ЛНПГ при ОИМ чаще является следствием органического поражения сердца – фиброза проводящей системы сердца, хронической ИБС, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности или порока сердца.

Кардиоферменты могут быть повышены при неишемических болезнях сердца, а также при несердечной патологии, в том числе в присутствии блокады ЛНПГ (прочие причины ферментемии).

Некоторые старые исследования указывали на более высокую долгосрочную смертность пациентов с блокадой ЛНПГ, однако недавние исследования не смогли доказать повышенную смертность пациентов с изолированной блокадой ЛНПГ, и предположили, что БЛНПГ является скорее маркером общего сердечного риска, а не причиной смертности (ссылка 1, ссылка 2).

Распространенность блокады ЛНПГ и ОИМ (таблица).

В исследовании 1996 года GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента.

На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS.

 
* Кон- или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.

Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.

Существует балльная система оценки критериев в диагностике ИМ

≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%) (мета-анализ).

Для повышения чувствительности можно использовать следующие приемы: 

  • изменения + динамика на серии ЭКГ (чувствительность 67%)
  • элевация сегмента ST (чувствительность 54%, для передне-перегордочного ИМ – 76%)
  • патологические зубцы Q (чувствительность 31%, для передне-перегордочного ИМ – 53%, высоко специфично наличие R в V1, Q в V6)
  • признак Кабрера (чувствительность 27%, для передне-перегородочного ИМ – 47%).

* Другие качественные ЭКГ признаки ИМ (признак Парди, Чапмана, Кабрера и др.) также изучались в этом исследовании, но имели намного меньшую чувствительность/специфичность.

Признак Кабрера – зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 и V4, длительностью 40 миллисекунд.

В исследовании 2011 года приняло участие 5742 пациента, у 98 из которых была полная блокада ЛНПГ. Согласно протоколу пациенты с блокадой ЛНПГ имели конкордантную элевация сегмента ST >1 мм. У 87% из них при коронарографии выявлялся коронаросклероз. При диагностированном ИМ (повышение ферментов) у пациентов с блокадой ЛНПГ окклюзия артерий определялась в 71% случаев, без блокады ЛНПГ в 44% случаев.

Конкордантная депрессия СТ более 1 мм, дискордантная депрессия СТ более 5 мм и более 25% от R.
Конкордантная элевация ST более 1 мм, конкордантная депрессия СТ более 1 мм

Критерий Смита (ST/S >25%).

Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).

В исследовании 2012 года доктором Смитом и его коллегами для решения этой задачи было проведено исследование. В основную и контрольную группу были включены 33 и 129 ЭКГ, соответственно. Пороговым значением относительной элевации сегмента ST выбрано -0,25.

 

Абсолютное отклонение сегмента ST на 5 мм по крайней мере в одном отведении было на ЭКГ у 30% пациентов с подтвержденной коронарной окклюзией, по сравнению с 9% контрольной группой. 

Относительное отклонение 0,25 присутствовало в 58% пациентов, по сравнению с 8% контроля.

Пересмотренное третье правило (ST/S ≤ -0.25) имеет чувствительность 91% против 52% и специфичность 90% против 98%! (увеличение этого порогового значения до -0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).

Синхронная запись 12 отведений. Преходящая блокада ЛНПГ+постоянная блокада ПНПГ (последний комплекс в каждом отведении узкий). Исходно имеется конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в I, aVL, конкордантная депрессия сегмента ST  более 1 мм (реципрокные изменения) в II, III, aVF, V4-V5. Дискордантная элевация ST в V2-V3 более 5 мм и более 25% от зубца S. При “уходе” блокады эти изменения сегмента ST сохраняются/подтверждаются – элевация в боковых, депрессия в нижних…

Несмотря на то, что в исследовании GUSTO-I была доказана полезность перечисленных выше критериев на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, эти критерии (их логику) также можно использовать в отношении правожелудочковой электрокардиостимуляции (паттерн блокады ЛНПГ), идиовентрикулярного ритма и прочих нарушений, затрудняющих диагностику изменений реполяризации (WPW, ГЛЖ и др.).

В исследовании 2010 года оценивали 57 ЭКГ с ЭКС и диагностированным ОИМ (повышение кардиоферментов) и 99 ЭКГ контрольной группы. Было выявлено, что наиболее полезным критерием стало дискордантное смещение сегмента ST более 5 мм (99% специфичности, но низка чувствительность 10% против исследования Sgarbossa 88% и 53% соответственно).

В отношении двужелудочковой стимуляции, в связи со множеством комбинаций мест крепления электродов, поиск критериев диагностики ишемии миокарда проблематичен. Необходима повышенная настороженность и осведомленность врача в этом вопросе.

1.

The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time?
//www.mcfarlandclinic.com/file.

cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf2. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438466/pdf/WJC-7-243.pdf3.

 Sgarbossa Criteria are Highly Specific for Acute Myocardial Infarction with Pacemakers

//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/

4. Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial Infarction With Left Bundle-Branch Block
//circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html

5. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients☆
//jacobiem.

org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf
6.

 LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK IN MYOCARDIAL INFARCTION: AN UPDATE
//www.emdocs.net/left-bundle-branch-block-myocardial-infarction-update/

“,”author”:”Автор: Unknown”,”date_published”:”2020-02-24T16:07:00.000Z”,”lead_image_url”:”//1.bp.blogspot.com/-2ZIEiDBdjtU/VXc8UqQJaFI/AAAAAAAABI0/8NJQKnosGOw/w1200-h630-p-k-no-nu/Sgarbossas-Criteria-1024×769.png”,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”//areatu.blogspot.com/2015/06/sgarbossa.html”,”domain”:”areatu.blogspot.com”,”excerpt”:”Интересные и полезные статьи для продвинутых пользователей ЭКГ.”,”word_count”:1173,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: //areatu.blogspot.com/2015/06/sgarbossa.html

Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST: симптомы, ЭКГ, диагностика, лечение

STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST): диагностика, критерии, ЭКГ — лечение

Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) – острое ишемическое событие, которое вызывает некроз миоцитов.

Исходная ЭКГ может показывать ишемические изменения, такие как депрессию ST, инверсию зубцов T или транзиторную элевацию сегмента ST; однако она может быть и нормальной либо выявлять неспецифические изменения.

Если есть стойкая элевация сегмента ST, признаки заднего ИM или новая блокада левой ножки пучка Гиса, то состояние пациента должно считаться инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Таким образом, NSTEMI охватывает широкий спектр ишемических повреждений миокарда, которые обнаруживают вследствие повышения тропонина. Нестабильную стенокардию от него можно отличить по-нормальному серийному тропонину.

Классическим механизмом инфаркта миокарда (ИМ) с повышением ST является полная окклюзия (как правило, тромбоз или эмболия) коронарной артерии. В отличие от него, NSTEMI обычно является результатом кратковременной или почти полной окклюзии коронарной артерии или острого фактора, который лишает миокард кислорода.

Нестабильные бляшки имеют мягкое, насыщенное липидами содержимое, с тонкими, часто склеротическими фиброзными покрышками, пропитанными макрофагами.

Освобождение богатого липидами атерогенного ядра вызывает адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов. Это инициирует каскад коагуляции.

Наложенные тромбовидные образования, перекрывающие коронарный кровоток и приводящие к ишемии миокарда, вызывают ИМ 1-го типа.

NSTEMI также может быть вызван другими механизмами, такими как динамическая обструкция (например, локальным спазмом коронарной артерии или стенокардией Принцметала), тяжелый прогрессирующий атеросклероз, повторный стеноз после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), использование «дискотечных» наркотиков (например, кокаин или другие стимуляторы), воспаление артерий или внешние причины, приводящие к несоответствию потребности и доставки кислорода в миокард (то есть, ИM типа 2, вызванного острой потерей крови у пациента с фоновой ишемической болезнью сердца).

NSTEMI является результатом острого дисбаланса между доставленным в миокард кислородом и потребностью в нем, чаще всего из-за снижения его перфузии. Инфаркт миокарда (ИМ) типа 1 чаще всего вызван не окклюзионным тромбом, который развивается в нарушенной атеросклеротической бляшке и приводит к не окклюзионному или почти полному тромбозу сосуда, снабжающего миокард.

  • Разрыв бляшки с наложенным не окклюзивным тромбом или эмболические события, которые ведут к обструкции коронарных сосудов
  • Динамическая обструкция, например, при вазоспазме
  • Прогрессирующее сужение просвета (т. е. хроническое сужение артерий из-за повторного стеноза)
  • Воспалительные механизмы (т. е. васкулит)
  • Внешние факторы, приводящие к плохой коронарной перфузии (такие, как гипотония, гиповолемия или гипоксия).

Наиболее распространенной причиной является разрыхление бляшек или обструкция из-за ишемической болезни сердца.

В этой связи считается, что высвобождение сердечных биомаркеров при ИМ 1-го типа связано с образованием щели в атеросклеротической бляшке или с ее разрывом, что приводит к образованию внутри коронарных сосудов тромба или эмболов тромбоцитов и, в результате, к уменьшению кровотока в миокарде.

Разрыв бляшки обычно происходит в самой слабой и тонкой части атеросклеротической покрышки (часто по краю). Разорванные бляшки содержат большое количество воспалительных клеток, включая моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты. Хотя одна треть окклюзий происходит в месте с наибольшим стенозом, большинство (от 66% до 78%) возникают из-за поражений с 1 мм в 2-х и более смежных отведениях.

К другим потенциальным признакам относят резкие новые инверсии волн Т (волны Велленса) или незначительные недиагностические изменения, также ЭКГ может быть нормальной. Изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST или новой блокады левой ножки пучка Гиса следует оцениваться как STEMI.

У пациентов, чья первоначальная ЭКГ не является диагностической, непрерывный мониторинг ЭКГ с 12 отведениями является разумной альтернативой серийным записям ЭКГ с 12 отведениями.

Дополнительные отведения ЭКГ от V7 до V9 могут быть полезны пациентам с диагностически незначимыми исходными ЭКГ, в целях исключения инфаркта миокарда (ИМ) из-за окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии.

Реже ЭКГ может выявить тахиаритмию или брадиаритмию, вызванные ИМ.

Анамнез и клиническое обследование

Пациентам, которые обращаются с болью или дискомфортом в грудной клетке, необходима немедленная оценка текущего или прошлого анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) и традиционных факторов риска (например, возраст, пол, диабет, гипертония, употребление кокаина), чтобы определить их как высоко приоритетные. ОКС очень вероятен, если есть анамнез боли в грудной клетке или левой руке, подобной ранее документированной стенокардии, а также анамнез ИБС (включая ИМ).

Стенокардитическая боль обычно является глубокой, плохо локализованной болью в грудной клеткой или в руке, описываемой как ощущение напряжения, тяжести, ноющей боли, жжения, давления или сдавливания.

Боль чаще всего загрудинная и часто может иррадиировать в левую руку, но также может иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, обе руки, спину и эпигастральную область, где она может имитировать изжогу.

Она связано с напряжением или эмоциональным стрессом (или реже с воздействием холода) и уменьшается при отдыхе или сублингвальном приеме нитроглицерина.

Диафорез является распространенным связанным симптомом. Одышка также распространена и, вероятно, является вторичной по отношению к уменьшению сердечного выброса. Пациенты могут выражать беспокойство или выглядеть тревожными.

Они также могут сообщать о чувстве надвигающейся смерти.

Классически, чаще всего эти события случаются около 8 утра, предположительно из-за гемодинамического стресса, вызванного увеличением сывороточного кортизола, адренергических гормонов и агрегации тромбоцитов.

Пациенты могут обращаться с рядом нетипичных симптомов, любой из которых может быть единственным манифестирующим симптомом. К ним относятся слабость, тошнота, рвота, боль в животе и обморок. Они чаще встречаются у женщин, пожилых людей и людей с диабетом или хроническим заболеванием почек.

Результаты исследования обычно неспецифичны, но могут выявлять гипертензию или гипотонию, наличие третьего и четвертого сердечных тонов и парадоксальное разделение второго сердечного тона.

Также могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности (повышенное яремное венозное давление, двусторонняя крепитация при аускультации легких) или кардиогенный шок, что свидетельствует о худшем прогнозе.

Начальные исследования

В дополнение к ЭКГ, у всех пациентов должны также выполняться следующие тесты.

  • Пробное лечение сублингвальным нитроглицерином: пациенты с продолжающимся ишемическим дискомфортом должны получать пробное лечение сублингвальным нитроглицерином (0,4 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы, после чего, при отсутствии противопоказаний, необходимо рассмотреть внутривенный нитроглицерин. Следует избегать использования нитратов у пациентов с гипотензией, подозреваемым инфарктом миокарда правого желудочка или недавним использованием ингибитора фосфодиэстеразы.
  • Сердечные тропонины или другие сердечные маркеры: диагностическим для состояния является повышение уровня сердечных тропонинов (>99-го процентиля нормы). Тест следует повторить через 3–6 часов после появления симптомов, потому что изначально уровни могут быть нормальными. В большинстве учреждений этот анализ легко доступен. Если он недоступен, можно использовать типичное возрастание и снижение других сердечных маркеров (КФК, КФК-MB и/или миоглобина). Пациентов с высоким индексом подозрения, у которых последовательные ЭКГ и сердечные ферменты отрицательны, следует тщательно контролировать методом телеметрии или в отделении боли в грудной клетке, поскольку для увеличения сердечных маркеров может потребоваться время. Кроме того, есть недавние исследования таких новых сердечных биомаркеров, как сердечный миозин-связывающий белок С, что может улучшить дискриминационную способность сердечных биомаркеров, но они пока еще недоступны.
  • Рентгенограмма органов грудной клетки: показана для определения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и исключения не кардиальных причин боли в грудной клетке.
  • ОАК: измерения гемоглобина и гематокрита могут помочь оценить вторичную причину NSTEMI (например, острую кровопотерю, анемию) и выявить тромбоцитопению для оценки риска кровотечения.
  • Мочевина и креатинин сыворотки: у пациентов со NSTEMI следует оценивать клиренс креатинина, и соответственно ему корректировать дозы препаратов, которые выводятся почками. У пациентов с хроническим заболеванием почек, которые проходят ангиографию, предпочтительными могут быть изоосмолярные контрастные вещества.
  • Электролиты сыворотки крови: нарушения уровней электролитов могут предрасполагать к сердечным аритмиям.
  • Функциональные печеночные пробы: полезны в случае рассмотрения лечения препаратами, которые подвергаются печеночному метаболизму.

Стратификация рисков

Для ведения ОКС требуется постоянная стратификация риска смерти или повторного ИМ. American College of Cardiology/American Heart Association рекомендуют, чтобы у пациентов с подозрением на ОКС стратификация рисков для дальнейшей сортировки и оказания помощи в выборе вариантов лечения проводилась на основании вероятности ОКС и неблагоприятных результатов.

Существует множество показателей риска, которые включают в себя ряд переменных, таких как анамнез заболевания, симптомы и эквиваленты стенокардии, физикальное обследование, ЭКГ, почечную функция и уровни тропонина. Эти переменные могут использоваться для оценки риска смерти и не фатальных событий ишемии сердца, например, с использованием шкалы для оценки риска TIMI или модели риска GRACE.

Шкала оценка риска TIMI состоит из 7 показателей риска, которые рассчитываются при обращении. Один бал приписывается за наличие каждого из следующих критериев:

  • Возраст> 65 лет
  • Наличие ≥3 факторов риска ИБС
  • Предшествующий коронарный стеноз >50%
  • На ЭКГ изменения сегмента ST
  • Повышенные сердечные биомаркеры
  • Как минимум 2 эпизода стенокардии в течение последних 24 часов
  • Использование аспирина за последние 7 дней.

Пациенты с показателем TIMI от 0 до 2 имеют низкий риск, от 3 до 4 — средний риск, а 5-7 — высокий риск. Смертность от всех причин, частота ИМ и частота ургентной реваскуляризации на протяжении 14 дней увеличиваются пропорционально количеству присутствующих по шкале TIMI факторов риска.

Модель риска GRACE представляет собой веб-инструмент, который можно использовать для прогнозирования смертности или ИМ в стационаре и после выписки у пациентов после первоначального ОКС.

Еще одним инструментом для стратификации риска является классификация Killip. Эта система классификации стратифицирует риски пациентов с острым ИМ на основании клинических признаков недостаточности левого желудочка:

  • Класс I: доказательств ЗСН нет
  • Класс II: наличие третьего сердечного тона (ритм галопа), хрипы в базальных отделах легких или повышенное яремное венозное давление
  • Класс III: наличие отека легких
  • Класс IV: кардиогенный шок.

Шкала HEART включает элементы анамнеза пациента, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин, ее используют для пациентов отделения неотложных состояний для оценивания риска острого ИМ, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ) и смерти в течение 6 недель от первоначальных проявлений.

Последующие исследования

После первоначального обследования и стратификации рисков можно рассмотреть ряд дополнительных исследований.

  • Мозговый натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный мозговый натрийуретический пептид (NT-pro-BNP): измерение BNP или NT-pro-BNP может рассматриваться как дополнение к оценке общего риска у пациентов с подозрением на ОКС, особенно с кардиогенным шоком, связанным с ИM 1 типа.
  • Липидограмма: для оценки нарушений уровней липидов и, следовательно, необходимости в любой терапии, снижающей уровень липидов, этот анализ показан в первые 24 часа после поступления в больницу .
  • Ангиография: если пациенты не стабилизируются на фоне интенсивного лечения, им показана ургентная и немедленная ангиография. Показания включают рецидивирующие симптомы (рефрактерная стенокардия), ишемию, которая не реагирует на адекватное лечение, высокий риск (например, ЗСН, злокачественные желудочковые аритмии) или результаты не инвазивных тестов (значительная дисфункция левого желудочка, фракция выброса

Источник: //www.eskulap.top/terapija/infarkt-miokarda-bez-povyshenija-segmenta-st/

Общий Врач
Добавить комментарий