Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Артериальная гипертензия

Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии:

  • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
  • исключение возможных причин вторичной АГ;
  • наличие   факторов риска АГ,
  • поражение органов, обусловленных АГ;
  • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

 
Анамнез При сборе анамнеза важно:

  • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
  • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
  • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
  • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
  • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
  • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
  • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
  • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
  • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
  • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

 
Физикальное обследование:

  • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
  • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
  • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
  • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
  • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
  • Определение окружности талии.
  • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
  • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
  • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
  • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
  • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
  • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

 
Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
СМАД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
Обследование по поводу резистентной АГ;
Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
При наличии значимой вариабельности офисного АД;
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

Рутинные лабораторные исследования [1]:

  • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
  • Биохимический анализ:

– Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
– Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

– микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

Инструментальные исследования [1]:

обязательные:

  • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
  • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
  •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
  • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
  • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
  • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
  • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
  • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
  •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

 
Диагностический алгоритм: (схема)

Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

Артериальная гипертензия: клинические рекомендации, протоколы лечения

Рекомендации по артериальной гипертензии 2014

Таблица 6.3.1.1: Условия начала фармакотерапии (в различных клинических рекомендациях)

Возраст

Уровень АД

Сердечно-сосудистый риск

2014 AMA*

младше 60 лет

ДАД ³90 мм рт. ст.

младше 60 лет

САД ³140 мм рт. ст. (мнение эксперта)1

³60 лет

САД ³150 мм рт. ст.

или

ДАД ³90 мм рт. ст.

2013 ESH/ESC**

САД ³140 мм рт.ст.

и

ДАД ³90 мм рт.ст.

Низкий,

средний

Только в случае, если:

1.         АД остается в этом диапазоне на протяжении нескольких посещений врача

2.         АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни на протяжении достаточного отрезка времени

САД ³140 мм рт.ст.

и

ДАД ³90 мм рт.ст.

Высокий (обусловлен ПОМ, СД, ХБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями)

САД ³ 160 мм рт.ст.

и

ДАД ³100 мм рт.ст.

Любой

через несколько недель или одновременно с началом изменения образа жизни

Старческий возраст2

(по крайней мере, до 80 лет)

САД = 140–159 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости терапии.

Старческий возраст2

САД ≥160 мм рт.ст.

Источники: * 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults/Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / American Medical Association;

**2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.

Сокращения: АД – артериальное давление, ДАД – диастолическое давление, ПОМ – поражение органов-мишеней, САД – систолическое артериальное давление, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек.

Примечания: 1 – уровень доказательности Е (мнение эксперта), 2 – по классификации ВОЗ старческий возраст соответствует 75-90 годам.

Не рекомендуется назначать фармакотерапию [2]:

  • при высоком нормальном АД (САД=130-130 или ДАД=85-89 мм рт.ст.)
  • молодым пациентам с изолированным повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать их. 

Алгоритм выбора стартовой терапии

Целесообразно начинать лечение с комбинации препаратов у больных из группы высокого риска или с очень высоким исходным АД.

Мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.

Преимущества начальной комбинированной терапии – это более быстрый ответ у большого числа пациентов (что потенциально хорошо для больных высокого риска), более высокая вероятность достижения целевого АД у больных с высокими значениями АД и меньшая вероятность ухудшения приверженности терапии при многочисленных сменах препаратов.

Если терапию начинают с одного или с комбинации двух препаратов, их дозы можно постепенно увеличивать, при необходимости, до достижения целевого АД.

Если на комбинации двух препаратов в полных дозах целевое АД не достигается, можно перевести пациента на другую комбинацию из двух препаратов или добавить третий препарат.

Однако в случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата нужно внимательно отслеживать результат и любой явно неэффективный или минимально эффективный препарат следует заменять, а не сохранять автоматически в рамках постепенного усиления многокомпонентной фармакотерапии. [2]

Рисунок 6.3.1.2. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД

Выбор антигипертензивных препаратов и дозы [1] 

Каждая из 4-х групп лекарственных препаратов:

  • тиазидные диуретики,
  • БКК,
  • иАПФ
  • БРА

показала сопоставимое воздействие на общую смертность, кардиоваскулярные, цереброваскулярные исходы, а также исходы со стороны почек за исключением сердечной недостаточности.

Выбор группы антигипертензивных препаратов в качестве стартовой терапии представлен в таблице 6.2.1.1, стратегия лечения – рисунок 6.2.1.1 и 6.2.1.2.  

Для достижения результатов лечения важно, чтобы лекарственные препараты дозировались адекватно, аналогично тому, как это было в ключевых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, представлены в таблице 6.3.2.

Таблица 6.3.2: Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, использованные в ключевых рандомизированных клинических исследованиях

Источник: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults/Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / American Medical Association

** –  текущая рекомендуемая доза, основанная на фактических данных, которая «уравновешивает» эффективность и безопасность, составляет 25-50 мг в день.

Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД и в основном не зависят от того, какие именно препараты для этого назначаются. [2]

Самые крупные из существующих мета-анализов показывают отсутствие клинически значимых различий между основными классами препаратов. По этой причине для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций подходят (таблица 6.2.3):

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы не рекомендуются в качестве первой линии терапии. Это связанно с данными, полученными в одном исследовании, где применение бета-блокаторов привело к более высокому уровню первичного комбинированного исхода со стороны сердечно-сосудистой системы (смерть, инфаркт миокарда или инсульт – в основном за счет увеличения инсульта) по сравнению с БРА.    

В других исследованиях при сравнении бета-блокаторов и лекарственных препаратов из 4 рекомендуемых групп (тиазидные диуретики, БКК, иАПФ и БРА) эффекты бета-блокаторов были  аналогичны другим препаратам или доказательств было недостаточно, чтобы сделать определенные выводы. [1]

Бета-блокаторы могут уступать некоторым (но не всем) другим классам препаратов по ряду конечных точек.

Конкретнее, они, по-видимому, уступают антагонистам кальция (но не диуретикам и ингибиторам АПФ) по показателям общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий, уступают антагонистам кальция и ингибиторам АПФ по инсультам и эквивалентны антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и диуретикам по ИБС.

С другой стороны, в крупном мета-анализе, проведенном Law et al., было показано, что начало терапии с бета-блокаторов столь же эффективно, как другие основные классы антигипертензивных средств, предотвращает коронарные исходы и высоко эффективно предотвращает сердечно-сосудистые события у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, и у больных сердечной недостаточностью.

Несколько меньшую эффективность бета-блокаторов в плане профилактики инсульта связывали с их меньшей способностью снижать центральное САД и пульсовое давление.

Некоторые ограничения традиционных бета-блокаторов отсутствуют у ряда вазодилатирующих бета-блокаторов, таких как целипролол, карведилол и небиволол, шире применяющихся сегодня, лучше снижающих центральное пульсовое давление и аортальную жесткость, чем атенолол или метопролол, и меньше влияющих на чувствительность к инсулину, чем метопролол.  Недавно было показано, что небиволол не ухудшает толерантность к глюкозе, в сравнении с плацебо, а также в комбинации с гидрохлортиазидом. [2]

Диуретики

При широком назначении тиазидных диуретиков следует учитывать наблюдение, сделанное в исследовании по предотвращению сердечно-сосудистых событий на комбинированной терапии у больных систолической гипертонией (ACCOMPLISH): комбинация диуретиков с иАПФ менее эффективно уменьшала частоту сердечно-сосудистых событий, чем комбинация того же иАПФ с БКК.

Однако данные нуждаются в воспроизведении, ведь ни в одном другом рандомизированном исследовании существенное превосходство антагониста кальция перед диуретиком показано не было. Следовательно, данные исследования ACCOMPLISH не выглядят достаточно значимыми, чтобы исключать диуретики из препаратов первой линии.

Кроме того, было оспорено утверждение, что такие диуретики, как хлорталидон или индапамид, более предпочтительны, чем традиционные тиазидные диуретики типа гидрохлортиазида. [2]

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

В самом крупном из проведенных мета-анализов антагонисты кальция уменьшали развитие новых случаев сердечной недостаточности примерно на 20%, по сравнению с плацебо, но они примерно на 20% уступали диуретикам, бета-блокаторам и иАПФ (а это означает, что частота новых случаев сердечной недостаточности уменьшилась не на 24%, а на 19%).

Во всех исследованиях, дизайн которых разрешал или рекомендовал одновременный прием диуретиков, бета-блокаторов или ингибиторов АПФ, антагонисты кальция не уступали препаратам сравнения по эффективности профилактики сердечной недостаточности.

В нескольких контролируемых исследованиях антагонисты кальция продемонстрировали более высокую эффективность, чем бета-блокаторы, в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения гипертрофии левого желудочка.

[2]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА)

Оба класса препаратов относятся к наиболее широко применяющимся для антигипертензивной терапии.

Результаты нескольких мета-анализов позволили предположить, что иАПФ могут несколько уступать препаратам других классов по профилактике инсульта, а БАР могут уступать иАПФ по профилактике инфаркта миокарда и снижению общей смертности.

Гипотеза, возникшая в ходе этих мета-анализов, не подтвердилась результатами крупного исследования глобальных конечных точек при продолжении монотерапии телмисартаном и в комбинации с рамиприлом (ONTARGET), в котором проводилось прямое сравнение конечных точек при лечении иАПФ рамиприлом и БАР телмисартаном.

Исследование ONTARGET показало, что телмисартан статистически значимо не уступает рамиприлу по частоте основных сердечных конечных точек, инсультов и по общей смертности.

К хорошо известным дополнительным свойствам иАПФ и БАР относится только им присущий эффект снижения протеинурии, а также улучшение исходов при хронической сердечной недостаточности. [2]

Возможные комбинации групп антигипертензивных препаратов

Рисунок 6.3.4. Возможные комбинации групп антигипертензивных препаратов [2]

Не рекомендуются в первой линии терапии

Группы препаратов, которые не рекомендуются в первой линии терапии АГ в виду отсутствия РКИ хорошего качества сравнения с препаратами 4-х рекомендованных групп, а именно [1]:

  • комбинация альфа-1 и бета-блокаторов (например, карведилол),
  • сосудорасширяющие бета-блокаторы (например, небиволол),
  • центральные агонисты альфа-2 адренергических рецепторов (например, клонидин),
  • прямые вазодилататоры (например, гидралазин),
  • антагонисты рецептора альдостерона (например, спиронолактон),
  • адренергические средства (резерпин),
  • петлевые диуретики (например, фуросемид). 

Противопоказания к применению антигипертензивных препаратов

Таблица 6.3.3.7. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов

Препарат

Абсолютное противопоказание

Относительное противопоказание

Диуретики (тиазидные)

Подагра

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Беременность

Гиперкальциемия

Гипокалиемия

Бета-блокаторы

Бронхиальная астма

АВ блокада (2 или 3 степени)

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Спортсмены и физически активные пациенты

Хроническая обструктивная болезнь легких (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов)

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

Тахиаритмия

Сердечная недостаточность

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)

АВ блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада)

Тяжелое нарушение функции левого желудочка

Сердечная недостаточность

Ингибиторы АПФ

Беременность

Ангионевротический отек

Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Женщины, способные к деторождению

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Беременность

Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Женщины, способные к деторождению

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Острая или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ

Гиперкалиемия

Источник: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Сокращения: АВ – атриовентрикулярная, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

Источник: //bz.medvestnik.ru/nosology/Arterialnaya-gipertenziya.html/recomendations/treatment

Общий Врач
Добавить комментарий