Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозах

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозах
Подробности : 24.04.2016 , Max Romanchenko

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую “иерархию” ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

  • Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
  • Нестабильная стенокардия (преходящая ишемия и “оглушение” миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
  • Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, “мелкоочаговый” инфаркт – небольшие очаги некроза).
  • Q-инфаркт миокарда (инфаркт с элевацией ST, STEMI, “крупноочаговый” или “трансмуральный” инфаркт – некроз значительного участка миокарда, обычно – трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

  • Сегмент ST – это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия – элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, – поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ. 
  • Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел – то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда – годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
  • Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т – на изменения миокарда в следствие ишемии.

Итак, к основным ЭКГ-признакам обратимой ишемии относятся:

  • горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST
  • уплощение или негативизация зубца Т
  • динамика этих изменений во времени (!)

Дополнительные признаки –  это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов: 

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные “коронарные” зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter's T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше). 

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу. 

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

  • На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) – вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т). 
  • Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I – увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, – неспецифические изменения реполяризации)
  • После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ – высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

  • В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
  • Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
  • Важно, что все эти изменения развились быстро – в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую “волнообразный” характер и продолжающуюся более часа.

 У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: 

  • косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
  • инверсия T в I, aVL, V2-V6
  • частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз “острый коронарный синдром без элевации ST” – NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз “нестабильная стенокардия”. Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины – если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест – слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

  • Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
  • Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4  (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как “глубоко отрицательные” – характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

Дополнительные материалы по теме:

Источник: //therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/176-ecg-myocardial-ischemia

Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозах

Формы депрессии

26.12.2017

23.2 тыс.

15.5 тыс.

6 мин.

Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) – это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST – это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

ЭлементЗначение
Зубец PОдинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS – это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует
Зубцы QОпределяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)
Зубец RОтражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 – отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки
Зубец SЯвляется отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса
Зубец TЯвляется проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков
Зубец UНепостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации
Сегмент PQПродолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца
Комплекс QRSОтображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса
Сегмент STОтражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда
Интервал P-QПроведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути
Интервал Q-TЭтот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии – неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

  • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
  • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
  • Острая ишемия нижней стенки.
  • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
  • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
  • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) – в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
  • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
  • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
  • Вегетососудистая дистония.
  • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

Выявление депрессии сегмента ST – причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.

При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще – женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как “неспецифические” или как “признаки повышенного влияния симпатической нервной системы”.

При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.

Применение холтера

Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:

  • атеросклеротическое поражение сосудов;
  • несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
  • эмоциональное перенапряжение;
  • наличие вредных привычек;
  • малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
  • метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
  • сахарный диабет.

При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:

ГруппаНазвания препаратовЭффект
АнтиагрегантыАцетилсалициловая кислота, Тромбо АСС, КардиомагнилПрепятствуют агрегации форменных элементов крови, улучшают ее реологические свойства
НитратыНитроглицерин, Нитросорбид, Нитроспрей, Нитроминт, ИзокетРасширяют сосуды коронарного бассейна и улучшают кровоснабжение миокарда
АдреноблокаторыМетопролол, Атенолол, ПропранололНормализуют артериальное давление и сердечный ритм
СтатиныСимвастатин, АторвастатинСнижают уровень холестерина в крови с целью профилактики атеросклеротического поражения сосудов

При недостаточной эффективности консервативной терапии применяются хирургические методы лечения:

  • стентирование коронарных артерий и (или) их ветвей;
  • аортокоронарное шунтирование.

При лечении вегетососудистой дистонии основная роль принадлежит нормализации возбудимости нервной системы. Нормализовать метаболизм нервной ткани способна аминокислота Глицин. Благотворное влияние данного вещества на нервную ткань способствует снижению астено-невротического компонента.

//www.youtube.com/watch?v=-Ru4g_VXwko

Целесообразно и применение ноотропных препаратов с дополнительным седативным эффектом.

В случае наличия при вегетососудистой дистонии явлений тахикардии или тахиаритмии показано применение Корвалдина, Корвалола, препаратов калия.

Для эффективного лечения вегетососудистой дистонии необходимо соблюдение охранительного режима: отказ от вредных привычек, сбалансированный рацион, борьба с гиподинамией, исключение стрессов. Высокую эффективность, особенно в составе комплексной терапии, показывают, массаж, физио- и иглорефлексотерапия.

Источник: //neurofob.com/mood-disorders/depression-forms/depressiya-segmenta-st.html

Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST: симптомы, ЭКГ, диагностика, лечение

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозах

Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) – острое ишемическое событие, которое вызывает некроз миоцитов.

Исходная ЭКГ может показывать ишемические изменения, такие как депрессию ST, инверсию зубцов T или транзиторную элевацию сегмента ST; однако она может быть и нормальной либо выявлять неспецифические изменения.

Если есть стойкая элевация сегмента ST, признаки заднего ИM или новая блокада левой ножки пучка Гиса, то состояние пациента должно считаться инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Таким образом, NSTEMI охватывает широкий спектр ишемических повреждений миокарда, которые обнаруживают вследствие повышения тропонина. Нестабильную стенокардию от него можно отличить по-нормальному серийному тропонину.

Классическим механизмом инфаркта миокарда (ИМ) с повышением ST является полная окклюзия (как правило, тромбоз или эмболия) коронарной артерии. В отличие от него, NSTEMI обычно является результатом кратковременной или почти полной окклюзии коронарной артерии или острого фактора, который лишает миокард кислорода.

Нестабильные бляшки имеют мягкое, насыщенное липидами содержимое, с тонкими, часто склеротическими фиброзными покрышками, пропитанными макрофагами.

Освобождение богатого липидами атерогенного ядра вызывает адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов. Это инициирует каскад коагуляции.

Наложенные тромбовидные образования, перекрывающие коронарный кровоток и приводящие к ишемии миокарда, вызывают ИМ 1-го типа.

NSTEMI также может быть вызван другими механизмами, такими как динамическая обструкция (например, локальным спазмом коронарной артерии или стенокардией Принцметала), тяжелый прогрессирующий атеросклероз, повторный стеноз после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), использование «дискотечных» наркотиков (например, кокаин или другие стимуляторы), воспаление артерий или внешние причины, приводящие к несоответствию потребности и доставки кислорода в миокард (то есть, ИM типа 2, вызванного острой потерей крови у пациента с фоновой ишемической болезнью сердца).

NSTEMI является результатом острого дисбаланса между доставленным в миокард кислородом и потребностью в нем, чаще всего из-за снижения его перфузии. Инфаркт миокарда (ИМ) типа 1 чаще всего вызван не окклюзионным тромбом, который развивается в нарушенной атеросклеротической бляшке и приводит к не окклюзионному или почти полному тромбозу сосуда, снабжающего миокард.

  • Разрыв бляшки с наложенным не окклюзивным тромбом или эмболические события, которые ведут к обструкции коронарных сосудов
  • Динамическая обструкция, например, при вазоспазме
  • Прогрессирующее сужение просвета (т. е. хроническое сужение артерий из-за повторного стеноза)
  • Воспалительные механизмы (т. е. васкулит)
  • Внешние факторы, приводящие к плохой коронарной перфузии (такие, как гипотония, гиповолемия или гипоксия).

Наиболее распространенной причиной является разрыхление бляшек или обструкция из-за ишемической болезни сердца.

В этой связи считается, что высвобождение сердечных биомаркеров при ИМ 1-го типа связано с образованием щели в атеросклеротической бляшке или с ее разрывом, что приводит к образованию внутри коронарных сосудов тромба или эмболов тромбоцитов и, в результате, к уменьшению кровотока в миокарде.

Разрыв бляшки обычно происходит в самой слабой и тонкой части атеросклеротической покрышки (часто по краю). Разорванные бляшки содержат большое количество воспалительных клеток, включая моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты. Хотя одна треть окклюзий происходит в месте с наибольшим стенозом, большинство (от 66% до 78%) возникают из-за поражений с 1 мм в 2-х и более смежных отведениях.

К другим потенциальным признакам относят резкие новые инверсии волн Т (волны Велленса) или незначительные недиагностические изменения, также ЭКГ может быть нормальной. Изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST или новой блокады левой ножки пучка Гиса следует оцениваться как STEMI.

У пациентов, чья первоначальная ЭКГ не является диагностической, непрерывный мониторинг ЭКГ с 12 отведениями является разумной альтернативой серийным записям ЭКГ с 12 отведениями.

Дополнительные отведения ЭКГ от V7 до V9 могут быть полезны пациентам с диагностически незначимыми исходными ЭКГ, в целях исключения инфаркта миокарда (ИМ) из-за окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии.

Реже ЭКГ может выявить тахиаритмию или брадиаритмию, вызванные ИМ.

Анамнез и клиническое обследование

Пациентам, которые обращаются с болью или дискомфортом в грудной клетке, необходима немедленная оценка текущего или прошлого анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) и традиционных факторов риска (например, возраст, пол, диабет, гипертония, употребление кокаина), чтобы определить их как высоко приоритетные. ОКС очень вероятен, если есть анамнез боли в грудной клетке или левой руке, подобной ранее документированной стенокардии, а также анамнез ИБС (включая ИМ).

Стенокардитическая боль обычно является глубокой, плохо локализованной болью в грудной клеткой или в руке, описываемой как ощущение напряжения, тяжести, ноющей боли, жжения, давления или сдавливания.

Боль чаще всего загрудинная и часто может иррадиировать в левую руку, но также может иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, обе руки, спину и эпигастральную область, где она может имитировать изжогу.

Она связано с напряжением или эмоциональным стрессом (или реже с воздействием холода) и уменьшается при отдыхе или сублингвальном приеме нитроглицерина.

Диафорез является распространенным связанным симптомом. Одышка также распространена и, вероятно, является вторичной по отношению к уменьшению сердечного выброса. Пациенты могут выражать беспокойство или выглядеть тревожными.

Они также могут сообщать о чувстве надвигающейся смерти.

Классически, чаще всего эти события случаются около 8 утра, предположительно из-за гемодинамического стресса, вызванного увеличением сывороточного кортизола, адренергических гормонов и агрегации тромбоцитов.

Пациенты могут обращаться с рядом нетипичных симптомов, любой из которых может быть единственным манифестирующим симптомом. К ним относятся слабость, тошнота, рвота, боль в животе и обморок. Они чаще встречаются у женщин, пожилых людей и людей с диабетом или хроническим заболеванием почек.

Результаты исследования обычно неспецифичны, но могут выявлять гипертензию или гипотонию, наличие третьего и четвертого сердечных тонов и парадоксальное разделение второго сердечного тона.

Также могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности (повышенное яремное венозное давление, двусторонняя крепитация при аускультации легких) или кардиогенный шок, что свидетельствует о худшем прогнозе.

Начальные исследования

В дополнение к ЭКГ, у всех пациентов должны также выполняться следующие тесты.

  • Пробное лечение сублингвальным нитроглицерином: пациенты с продолжающимся ишемическим дискомфортом должны получать пробное лечение сублингвальным нитроглицерином (0,4 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы, после чего, при отсутствии противопоказаний, необходимо рассмотреть внутривенный нитроглицерин. Следует избегать использования нитратов у пациентов с гипотензией, подозреваемым инфарктом миокарда правого желудочка или недавним использованием ингибитора фосфодиэстеразы.
  • Сердечные тропонины или другие сердечные маркеры: диагностическим для состояния является повышение уровня сердечных тропонинов (>99-го процентиля нормы). Тест следует повторить через 3–6 часов после появления симптомов, потому что изначально уровни могут быть нормальными. В большинстве учреждений этот анализ легко доступен. Если он недоступен, можно использовать типичное возрастание и снижение других сердечных маркеров (КФК, КФК-MB и/или миоглобина). Пациентов с высоким индексом подозрения, у которых последовательные ЭКГ и сердечные ферменты отрицательны, следует тщательно контролировать методом телеметрии или в отделении боли в грудной клетке, поскольку для увеличения сердечных маркеров может потребоваться время. Кроме того, есть недавние исследования таких новых сердечных биомаркеров, как сердечный миозин-связывающий белок С, что может улучшить дискриминационную способность сердечных биомаркеров, но они пока еще недоступны.
  • Рентгенограмма органов грудной клетки: показана для определения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и исключения не кардиальных причин боли в грудной клетке.
  • ОАК: измерения гемоглобина и гематокрита могут помочь оценить вторичную причину NSTEMI (например, острую кровопотерю, анемию) и выявить тромбоцитопению для оценки риска кровотечения.
  • Мочевина и креатинин сыворотки: у пациентов со NSTEMI следует оценивать клиренс креатинина, и соответственно ему корректировать дозы препаратов, которые выводятся почками. У пациентов с хроническим заболеванием почек, которые проходят ангиографию, предпочтительными могут быть изоосмолярные контрастные вещества.
  • Электролиты сыворотки крови: нарушения уровней электролитов могут предрасполагать к сердечным аритмиям.
  • Функциональные печеночные пробы: полезны в случае рассмотрения лечения препаратами, которые подвергаются печеночному метаболизму.

Стратификация рисков

Для ведения ОКС требуется постоянная стратификация риска смерти или повторного ИМ. American College of Cardiology/American Heart Association рекомендуют, чтобы у пациентов с подозрением на ОКС стратификация рисков для дальнейшей сортировки и оказания помощи в выборе вариантов лечения проводилась на основании вероятности ОКС и неблагоприятных результатов.

Существует множество показателей риска, которые включают в себя ряд переменных, таких как анамнез заболевания, симптомы и эквиваленты стенокардии, физикальное обследование, ЭКГ, почечную функция и уровни тропонина. Эти переменные могут использоваться для оценки риска смерти и не фатальных событий ишемии сердца, например, с использованием шкалы для оценки риска TIMI или модели риска GRACE.

Шкала оценка риска TIMI состоит из 7 показателей риска, которые рассчитываются при обращении. Один бал приписывается за наличие каждого из следующих критериев:

  • Возраст> 65 лет
  • Наличие ≥3 факторов риска ИБС
  • Предшествующий коронарный стеноз >50%
  • На ЭКГ изменения сегмента ST
  • Повышенные сердечные биомаркеры
  • Как минимум 2 эпизода стенокардии в течение последних 24 часов
  • Использование аспирина за последние 7 дней.

Пациенты с показателем TIMI от 0 до 2 имеют низкий риск, от 3 до 4 — средний риск, а 5-7 — высокий риск. Смертность от всех причин, частота ИМ и частота ургентной реваскуляризации на протяжении 14 дней увеличиваются пропорционально количеству присутствующих по шкале TIMI факторов риска.

Модель риска GRACE представляет собой веб-инструмент, который можно использовать для прогнозирования смертности или ИМ в стационаре и после выписки у пациентов после первоначального ОКС.

Еще одним инструментом для стратификации риска является классификация Killip. Эта система классификации стратифицирует риски пациентов с острым ИМ на основании клинических признаков недостаточности левого желудочка:

  • Класс I: доказательств ЗСН нет
  • Класс II: наличие третьего сердечного тона (ритм галопа), хрипы в базальных отделах легких или повышенное яремное венозное давление
  • Класс III: наличие отека легких
  • Класс IV: кардиогенный шок.

Шкала HEART включает элементы анамнеза пациента, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин, ее используют для пациентов отделения неотложных состояний для оценивания риска острого ИМ, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ) и смерти в течение 6 недель от первоначальных проявлений.

Последующие исследования

После первоначального обследования и стратификации рисков можно рассмотреть ряд дополнительных исследований.

  • Мозговый натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный мозговый натрийуретический пептид (NT-pro-BNP): измерение BNP или NT-pro-BNP может рассматриваться как дополнение к оценке общего риска у пациентов с подозрением на ОКС, особенно с кардиогенным шоком, связанным с ИM 1 типа.
  • Липидограмма: для оценки нарушений уровней липидов и, следовательно, необходимости в любой терапии, снижающей уровень липидов, этот анализ показан в первые 24 часа после поступления в больницу .
  • Ангиография: если пациенты не стабилизируются на фоне интенсивного лечения, им показана ургентная и немедленная ангиография. Показания включают рецидивирующие симптомы (рефрактерная стенокардия), ишемию, которая не реагирует на адекватное лечение, высокий риск (например, ЗСН, злокачественные желудочковые аритмии) или результаты не инвазивных тестов (значительная дисфункция левого желудочка, фракция выброса

Источник: //www.eskulap.top/terapija/infarkt-miokarda-bez-povyshenija-segmenta-st/

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Повышение сегмента ST при острой ишемии миокарда и дифференциальных диагнозах
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

·          Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

·          Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов  с длительностью от 5 до 15 минут и более.  

·          Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). 

·          Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST.

Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.

Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом.

Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

     Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый  аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях – это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Диагностический алгоритм: (схема)

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбпST.

1. Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выра­женная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немед­ленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

2. При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помо­щи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца. 

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/14742

Общий Врач
Добавить комментарий