Плевральный выпот при сердечной недостаточности

Плевральный выпот – Легочные нарушения – Справочник MSD Профессиональная версия

Плевральный выпот при сердечной недостаточности

В зависимости от лабораторных характеристик плеврального выпота выделяют транссудат и экссудат ( Критерии экссудативного плеврального выпота).

Для лечения транссудата одностороннего или двустороннего тщательное обследование не требуется, тогда как при наличии экссудата необходимо установить его причину.

Появление плеврального выпота может быть вызвано целым рядом причин ( Причины плеврального выпота*).

Экссудат образуется при наличии местного процесса, приводящего к увеличению проницаемости капилляров, в результате в плевральную полость попадает плазма крови, белок, форменные элементы и другие компоненты. Наиболее частыми причинами появления экссудата являются: пневмония, рак, тромбоэмболия легочной артерии, вирусная инфекция, туберкулез.

Синдром жёлтых ногтей – это редкое расстройство, которое проявляется в хронических экссудативных плевральных выпотах, лимфедеме и дистрофических желтых ногтях – все эти симптомы считаются результатом нарушения лимфооттока.

Критерии Лайта (более1 из 3):
  • Уровень ЛДГ в плевральном выпоте*
≥2/3 верхней границы нормы содержания ЛДГ в сыворотке крови
  • Соотношение содержания белка в плевральном выпоте и общего белка в сыворотке крови
  • Соотношение содержания ЛДГ в плевральном выпоте и сыворотке крови
белка в плевральном выпоте
холестерина в плевральном выпоте
Соотношение содержания холестерина в плевральном выпоте и сыворотке крови
Разница содержания белка в сыворотке крови и плевральном выпоте†
*Коррекция уровня ЛДГ при лизисе эритроцитов = ЛДГ − 0,0012 × количество эритроцитов/мкл.
†Используется для пациентов, получающих диуретики по поводу плеврального выпота, при соответствии критериям Лайта, но только в том случае, когда увеличение биохимических показателей не превышает 15% согласно критериям.
ВГН = верхняя граница нормы.
Data modified from Light RW: Pleural effusion. New England Journal of Medicine 346:1971–1977, 2002.

Хилезный выпот (хилоторакс) – это выпот молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, в результате травматических или опухолевых (как правило, лимфомы) повреждений грудного лимфатического протока. Хилоторакс также наблюдается при синдроме верхней полой вены.

Лимфоподобный (холестериновый или псевдохиллезный) выпот напоминает хилезный выпот, но имеет низкое содержание триглицеридов и высокое содержание холестерина.

Считается, что лимфоподобный выпот появляется в результате высвобождения холестерина из лизированных эритроцитов и нейтрофилов при длительно существующем выпоте, когда отток жидкости из плевральной полости нарушается вследствие утолщения плевры.

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости (гематокрит плеврального выпота составляет > 50% гематокрита периферической крови), обусловленное травмой, реже – коагулопатией или разрывом крупного сосуда – аорты или легочной артерии.

Эмпиема плевры – это скопление гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может быть осложнением пневмонии, торакотомии, абсцесса легкого, абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса, проникающей травмы (вторичная инфекция). Самопроизольное вскрытие эмпиемы приводит к проникновению гноя в мягкие ткани, инфицированию грудной стенки и наружному дренированию гнойного очага.

Панцирное легкое – это легкое, покрытое фиброзной капсулой, появление которой обусловлено эмпиемой плевры или опухолью.

Поскольку легкое не расправляется, давление в плевральной полости снижается, что приводит к транссудации плазмы крови из капилляров париетальной плевры.

По содержанию различных компонентов плевральный выпот при панцирном легком представляет собой нечто среднее между транссудатом и экссудатом, т.е. увеличение биохимических показателей не превышает 15% согласно критериям Лайта ( Критерии экссудативного плеврального выпота).

Ятрогенный плевральный выпот может быть вызван миграцией или смещением пищевого зонда в трахею или перфорацией верхней полой вены центральным венозным катетером, что приводит к попаданию пищи или растворов, вводимых внутривеннно, в плевральную полость.

Сердечная недостаточностьДвусторонний выпот (81%), правосторонний выпот (12%), левосторонний выпот (7%)При левожелудочковой сердечной недостаточности увеличивается количество интерстициальной жидкости, которая проходит через висцеральный листок плевры и попадает в плевральную полость
Цирроз печени с асцитом (печеночный гидроторакс)Правосторонний выпот (70%), левосторонний выпот (15%), двусторонний выпот (15%)Асцитическая жидкость перемещается в плевральную полость через дефекты диафрагмыПлевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентов с клиническими проявлениями асцита
Двусторонний выпот (> 90%)Снижение онкотического давления плазмы приводит к ее транссудации в плевральную полостьСочетается с отеками или анасаркой
Выпот, как правило, двусторонний с локализацией в подлегочном пространствеСнижение онкотического давления плазмы в сочетании с гиперволемией приводит к транссудации плазмы в плевральную полость
Моча проникает в плевральную полость (уриноторакс)
Констриктивный перикардитПовышение гидростатического давленияУ некоторых пациентов сопровождается анасаркой и асцитом (механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе)
Снижение давления в плевральной полости
Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксеПлевральный выпот и диализат имеют сходные характеристики
Образование фиброзной капсулы приводит к уменьшению давления в плевральной полостиМожет иметь характер экссудата или скапливаться в междолевых бороздах
Синдром системного повышения проницаемости капилляровСочетается с анасаркой и перикардиальным выпотом
Плевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентовПри наличии перикардиального выпота наблюдается транссудат, что связано с повышением гидростатического давления; при изолированном плевральном выпоте наблюдается либо транссудат либо экссудат
Пневмония (парапневмонический экссудат)Выделяют неосложненный или фрагментированный и/или гнойный (эмпиема)Для дифференциальной диагностики требуется пункция плевральной полости
Чаще всего рак легкого, рак молочной железы, лимфома, однако, плевральный выпот может наблюдаться при любой опухоли с метастазами в плевруХарактерна тупая боль в груди
Тромбоэмболия легочной артерииПлевральный выпот встречается в 30% случаев:В большинстве случаев –экссудат; гемоторакс – менее чем в 50% случаевПодозрение на тромбоэмболию легочной артерии возникает при наличии одышки, не соответствующей объему выпота
Небольшой объем выпота с паренхиматозным инфильтратом или без негоСистемные симптомы превалируют над местными
Аорто-коронарное шунтированиеЛевосторонний выпот или более выраженный слева (73%); двусторонний (20%); правосторонний или более выраженный справа (7%)У 10% пациентов в течение 30 дней после операции выпот занимает более 25% объема половины грудной клеткиГеморрагический выпот, связанный с послеоперационным кровотечением, как правило, разрешаетсяНегеморрагический выпот рецидивирует; этиология неизвестна, возможно, играют роль иммунологические нарушения
Выпот, как правило, односторонний или на стороне паренхиматозных инфильтратовВыпот обусловлен реакцией гиперчувствительности к белку микобактерии туберкулезаПри бактериологическом исследовании выпота возбудитель высевается менее чем в 20% случаев
Обширное поражение паренхимы, часто – очаги за пределами грудной клеткиПлевральные гранулемы без выпота у многих пациентовВ выпоте преобладают лимфоциты
У более чем у 50% пациентов отмечаются клинические проявления: повышение температуры тела (50%), боли в груди (30%), кашель (35%), одышка (20%)
Поддиафрагмальный абсцессВызывает симпатический подлегочный выпотВ плевральном выпоте преобладают нейтрофилыpH и концентрация глюкозы – в норме
Возможные причины: пневмония (парапневмонический выпот), в тч вызванная Pneumocystis jirovecii, другие оппортунистические инфекции, туберкулез, легочная форма саркомы Капоши
Выпот, типичный для пожилых мужчин, имеющих ревматоидные узелки и деформирующий артритнеобходимо дифференцировать с парапневмоническим выпотом (оба характеризуются низкими уровнями глюкозы и pH и высоким уровнем ЛДГ)
Может быть первым проявлением СКВЧасто наблюдается при лекарственной СКВДиагноз устанавливается по результатам серологического исследования, а не плеврального выпота
Многие препараты, в частности бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлейкин-2 (используемый для лечения почечно-клеточного рака и меланомы) и метизергид
Синдром гиперстимуляции яичниковОсложнение стимуляции овуляции с использованием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), реже – кломифенаПлевральный выпот появляется спустя 7-14 дней после введения ХГЧПравосторонний выпот (52%), двусторонний выпот (27%)
Острый: встречается примерно в 50% случаев: двусторонний выпот (77%); левосторонний выпот (16%); правосторонний выпот (8%)Острый панкреатит приводит к воспалению диафрагмы и распространению экссудата в плевральную полостьХронический: Содержимое псевдокисты поджелудочной железы проникает в плевральную полость через диафрагмуСимптомы со стороны грудной полости преобладают над симптомами со стороны брюшной полсотиУ пациентов наблюдается кахексия, по внешнему виду напоминают онкологических больных
Синдром верхней полой веныПричиной появления плеврального выпота является нарушение оттока венозной крови и лимфы или тромбоз центрального венозного катетераВыпот носит характера экссудата или хилоторакса
Состояние пациента крайне тяжелоеЯвляется неотложным состояниемОсложнения и летальный исход обусловлены инфицированием средостения и плевральной полости
Доброкачественный плевральный выпот при асбестозеПоявляется спустя более 30 лет после первичного воздействияЧасто протекает бессимптомноИмеет волнообразное течениеНеобходимо исключить мезотелиому
Доброкачественная опухоль яичников (синдром Мейгса)Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксеПри наличии асцита и плеврального выпота в некоторых случаях показано хирургическое лечениеИсчезновение асцита и плеврального выпота после операции подтверждает диагноз
В некоторых случаях симптомы (плевральный выпот, лимфедема, желтые ногти) появляются с разницей в десять летОтносительно высокое содержание белка и низкое содержаание ЛДГ в плевральном выпотеТенденция к рецидивированиюПлевритические боли отсутствуют
*Причины указаны в порядке наиболее часто встречаемых.

Плевральный выпот без видимой причины возникает при бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии, туберкулезе или раке. В 15% случаев причину установить не удается даже после тщательного обследования. Во многих случаях появление плеврального выпота обусловлено вирусной инфекцией.

Источник: //www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D1%80%D1%8B/%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B2%D1%8B%D0%BF%D0%BE%D1%82

Хроническая сердечная недостаточность

Плевральный выпот при сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность – результат снижения сердечного выброса при сердечной недостаточности в сочетании с повышением периферического сосудистого сопротивления или избыточной задержке жидкости. 

  • Левожелудочковая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной снижения сердечного выброса и повышения легочного или системного венозного давления. В легких левожелудочковая недостаточность проявляется расширением легочных сосудов, что приводит к перераспределению жидкости из сосудистого русла в интерстиций, плевральную полость и, наконец, в альвеолы, вызывая отек легких.
  • Правожелудочковая сердечная недостаточность обычно развивается или в результате хронической левожелудочкой недостаточности, или в результате патологии легких ведущей к повышению системного венозного давления, приводящего к отеку тканей и асциту.

I стадия: перераспределение кровотока

Сосуды кровоснабжающие верхние доли легких в норме имеют меньший диаметр, чем сосуды средней и нижних долей. Также, сосудистое русло легких имеет значительную резервную емкость.

Таким образом изменение кровотока приводит к наполнению ранее не функционировавших сосудов, а так же вызывает расширение уже функционировавших сосудов. Вначале это приводит к выравниванию тока между верхними и нижними долями легких, а затем – перераспределению из нижних долей в верхние.

 
Термин перераспределение кровотока при 1 стадии применим только к рентгенограммам грудной клетки выполненным стоя в прямой проекции при полном вдохе.

В рутинной клинической практике часть рентгенограмм выполняется сидя, при таких исследованиях гравитационная разница между верхушками и основаниями легких будет значительно ниже; при исследовании в положении лежа происходит выравнивание кровотока между верхушками  и основаниями легких, что формирует ложно-положительное перераспределение кровотока.

II стадия: интерстициальный отек

II стадия застойной сердечной недостаточности характеризуется отеком внутридолькового и перибронхиального интерстиция, формируемым за счет повышения давления в капиллярах.

При рентгенографии отек внутридольковых перегородок визуализируются в виде линий Керли B (Б), называемых так же септальными линиями, представляющими собой тонкие горизонтальные линейные затемнения протяженностью 1-2 см, имеющие перпендикулярный по отношению к плевре ход, лучше визуализируемые в периферических отделах вблизи реберно-диафрагмальных углов. Отек перибронхиального интерстиция проявляется утолщением бронхиальных стенок (перибронхиальные муфты) и потерей четкости прикорневого легочного рисунка (снижение прозрачности легких в прекорневых отделах). При компьютерной томографии интерстициальный отек визуализируется в виде утолщение септальных линий, нежного матового стекла (разница между интактной легочной тканью и зоной отека составляет около 100-150 ед. Х.), двустороннего плеврального выпота. При наличии злокачественного новообразования на первое место в дифференциальном ряду выступает не отек, а лимфогенный карценоматоз.

Матовое стекло – первые проявления альвеолярного отека, которые предшествуют консолидации.

III стадия: альвеолярный отек

Данная стадия характеризуется продолжительным выходом жидкости в интерстиций в количестве, которое лимфатическая дренажная система неспособна компенсировать. Это приводит к заполнению жидкостью альвеол (альвеолярный отек) и выходом жидкости в плевральную полость (плевральный выпот).

Распределение альвеолярного отека определяется силами гравитации в зависимости от того находится пациент в горизонтальном или лежачем положении (на правом или на левом боку) и наличием сопутствующей обструктивной болезни легких, так как жидкость выходит в интактные зоны.

Распределение альвеолярного отека при компьютерной томографии так же подчиняется законам гравитации, что проявляется формированием зон матового стекла в наиболее низко расположенных отделах каждой отдельной доли легкого.

Это характерно только для транссудата при хронической сердечной недостаточности и отличает его от консолидации вызванной эксудацией при инфекционном процессе или кровоизлиянием при ОРДС.

Бронхо-Артериальное соотношение

Является вспомогательным критерием позволяющим оценить наличие или отсутствие перераспределения кровотока. В норме артерии верхних долей имеют меньший диаметр по отношению к сопутствующем бронхам, в соотношении 0,83.

На уровне корней легких диаметры почти равные, а соотношение составляет 1. В нижних долях артерии крупнее бронхов и соотношение составляет 1,35. Перераспределение кровотока приводит к увеличению соотношений в верхних долях и на уровне ворот легких.

Данные изменения лучше всего визуализируются в области корней легких.

Кардиоторакальный индекс

Кардиоторакальный индекс – это отношение поперечника тени сердца измеряемого в наиболее отдаленных точках правого и левого контуров сердца к внутреннему поперечнику грудной клетки измеряемому над куполами диафрагмы при прямой рентгенографии.

Увеличение сердечной тени почти всегда указывает на кардиомегалию, и лишь в редких случаях на перикардиальный выпот. При этом увеличением сердечной тени считается увеличение кардиоторакального индекса > 50%.  КТИ > 50% в отношении хронической сердечной недостаточности имеет чувствительность 50% и специфичность  75-80%.

Что бы данные проявления стали заметны при рентгенографии необходимо увеличение объема левого желудочка не менее чем на 66%.

Плевральный выпот

Плевральный выпот при хронической сердечной недостаточности двусторонний в 70% случаев. При односторонней локализации, несколько чаще визуализируется справа. При прямой рентгенографии в положении стоя необходимо наличие не менее 175 мл жидкости что бы она стала заметна в виде мениска в реберно-диафрагмальном углу.

  При боковой рентгенографии визуализируется выпот объемом > 75 мл. При исследовании в положении лежа на спине визуализируются выпоты объемом более 500 мл.

Даже при достаточном объеме плеврального выпота при исследовании в положении стоя, он не всегда визуализируется в виде мениска в реберно-диафрагмальном углу.

Иногда жидкость располагается по контуру диафрагмы, что затрудняет ее распознавание. Полезным подспорьем в данном случае может является определение локализации газового пузыря желудка. В норме он локализуется под или в непосредственной близости к куполу диафрагмы.

Увеличение расстояния между основанием легкого и газовым пузырем желудка может косвенно указывать на наличие плеврального выпота. 

Ширина сосудистого пучка

Правой границей сосудистого пучка является наружная стенка верхней полой вены, левой границей – наружная граница левой подключичной артерии в месте ее отхождения от дуги аорты [7]. Ширина сосудистого пучка является индикатором сосудистого объема. В норме в более чем в 90% ширина сосудистого пучка менее 60 мм.

Сосудистый пучок шире 85 мм в 80% случаев указывает на патологический процесс. Увеличение диаметра на 5 мм соответствует увеличению объема циркулирующей жидкости на 1 литр. Увеличение ширины сосудистого пучка сочетается с увеличением ширины вены azygos.

Среди трех основных видов отека легких: кардиогенного, и некардиогенного за счет  перегрузки жидкости и повышения проницаемости капилляров (ОРДС)[7]:

  • нормальная ширина сосудистого пучка: встречается при острой сердечной недостаточности и повышении проницаемости капилляров.
  • широкий сосудистый пучок: в большинстве случаев указывает на задержку жидкости / почечную недостаточность или хроническую сердечную недостаточность.
  • сужение сосудистого пучка: в большинстве случаев соответствует повышению проницаемости капилляров.

Синонимы

Источник: //radiographia.info/article/hronicheskaya-serdechnaya-nedostatochnost

Общий Врач
Добавить комментарий