Пароксизмальная желудочковая тахикардия на экг

Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальная желудочковая тахикардия на экг

  • Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий

    Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

    Разграничение желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS основано на следующих признаках:

    • При желудочковых тахикардия в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
      • Комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид.
      • Трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий.
      • Продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 с.
      • При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии.
    • Для наджелудочковой предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS характерно:
      • В отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный).
      • Зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS.
      • Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 с.
      • При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

    Таким образом, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков, что в большинстве случаев требует проведения внутрисердечного или чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью регистрации на ЭКГ зубцов Р.

    Краткий алгоритм дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами можно представить следующим образом:

    • Необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW.
    • При их отсутствии остается отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии.
    • При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0.12сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0.14 сек.
    • При тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.
    • При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях.

    Уже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, в частности, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто можно выявить признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии.

    Однако эти признаки недостаточно точны и специфичны, и основные усилия медперсонала должны быть направлены на обеспечение ЭКГ-диагностики (желательно мониторной), обеспечения доступа к вене и непосредственной доступности средств терапии.

    Так, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. Причем пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.

    Лишь при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.

    При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный.

    При этом периодически появляются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, обусловленные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах.

    I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков

    Изменение артериального (А) и венозного (V) пульса при наджелудочковой (а) и желудочковой (б) пароксизмальной тахикардии.

    Красными стрелками на кривой венозного пульса (V) обозначены «гигантские» волны, возникающие во время случайного совпадения сокращения предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венозного пульса.

    Серой стрелкой обозначена волна отрицательного венного пульса во время очередного захвата желудочков.

    Слева на схеме: 1 — нормальный синусовый ритм; 2 — идиовентрикулярный тахикардитический ритм.

    Изменения I тона сердца при наджелудочковой (а) и желудочковой (б) пароксизмальной тахикардии.
    Стрелками на ФКГ обозначен «пушечный» I тон.

     

  • Источник: //www.smed.ru/guides/67698

    Желудочковая пароксизмальная тахикардия

    Пароксизмальная желудочковая тахикардия на экг

    Приэтом нарушении ритма источник эктопическихимпульсов расположен в проводящейсистеме желудочков — ПГ, ветвях ПГ,волокнах Пуркинье.

    Электрокардиографическиекритерии желудочковой пароксиз­мальнойтахикардии (рис. 101):

    1) ЧСС 150–200 в 1мин;

    2) ритм правильный;

    3) QRS уширен,деформирован (экстрасистолический);

    4) волны Р не зависятот желудочковых комплексов (АВ-диссоциация),не фиксированы.

    Рис.101. Желудочковаяпароксизмальная тахикардия.

    Классическимиэлектрокардиографическими критериямижелудочковой пароксизмальной тахикардииявляются:

    1) АВ-диссоциация;

    2) желудочковыезахваты;

    3) наличие передили после приступа желудочковыхэкстрасистол.

    Выделяют следующиеразновидности желудочковой пароксизмальнойтахикардии:

    А. Экстрасистолическаяили обычная форма (рис. 101).

    Б.Двунаправленная тахикардия (рис. 102).Она связана с поочередной активациейжелудочков двумя эктопическими очагамис одинаковой частотой импульсации.

    Рис.102. Двунаправленнаяпароксизмальная желудочковая тахикардия.

    В. Желудочковаятахикардия с полиморфными желудочковымикомплексами (рис. 103).

    Рис.103. Желудочковаятахикардия с полиморфными желудочковымикомплексами.

    Трепетание предсердий

    Это значительноеучащение сокращений предсердий (до200–400 в 1 мин) при сохранении правильногорегулярного предсердного ритма.

    Электрокардиографическиекритерии трепетания предсердий:

    1) ЧСС желудочковразлична (от 70 до 180 в 1 мин);

    2)ритм правильный при ассоциированнойформе и неправильный –при неассоциированнойформе;

    3) вместо Р волныF, переходящие друг в друга с частотой200–400 в 1 мин;

    4) отсутствуетизоэлектрическая линия между желудочковымикомп­лексами;

    5) почти всегдаимеется частичная АВ-блокада (чаще всего2:1);

    6) комплекс QRS обычноимеет правильную форму.

    На рис. 104 представленаассоциированная (правильная) форматрепетания предсердий, а на рис. 105неассоциированная (неправильная) форматрепетания предсердий.

    Рис.104. Ассоциированнаяформа трепетания предсердий.

    Рис.105. Неассоциированнаяформа трепетания предсердий.

    Мерцательная аритмия

    Мерцаниепредсердий или мерцательная аритмия —нарушение ритма сердца, при котором напротяжении всего сердечного цикланаблюдается частое (от 350 до 600 в мин)беспорядочное, хаотическое возбуждениеи сокращение отдельных групп мышечныхволокон пред­сердий, каждая из которыхфактически является своеобразным очагомимпульсации.

    Электрокардиографическиекритерии мерцательной аритмии (рис.106):

    1) отсутствуетзубец Р и имеются волны f с частотой350–600 в 1 мин;

    2) ритм неправильный;

    3) альтернацияжелудочковых комплексов QRS (разнаявысота и глубина зубцов R и S в одномотведении);

    4)различают тахисистолическую формумерцательной аритмии (ЧСС > 90 в мин),нормосистолическую (60 < ЧСС < 90) ибрадисистолическую форму (ЧСС < 60 вмин).

    Рис.106. Мерцательнаяаритмия.

    Трепетание желудочков

    Трепетаниежелудочков — это частое (до 200–300 в мин)ритмич­ное их возбуждение, обусловленноеустойчивым круговым движением импульса(re-entry), локализованного в желудочках.Трепетание, как правило, переходит вмерцание (фибрилляцию) желудочков,характе­ризующееся частым (200–500 вмин), но беспорядочным нерегулярнымвозбуждением и сокращением отдельныхмышечных волокон.

    Электрокардиографическиекритерии трепетания желудочков(рис.107):

    1) ЧСС 200–300 в мин;

    2) ритм правильный;

    3)волны широкие, почти одинаковые, в нихнельзя различить отдельные деталижелудочковых комплексов(QRS,ST и Т).

    Рис.107. Трепетаниежелудочков.

    Электрокардиографическиекритерии фибрилляции желудочков:

    1) волны имеютнизкую амплитуду, различную высоту,форму, ширину;

    2) расстояние междуволнами различное (частота 150–500 в мин);

    3) нет изоэлектрическойлинии.

    Различаюткрупноволновую форму (рис. 108) имелковолновую форму (рис. 109) фибрилляциижелудочков.

    Рис.108. Крупноволноваяформа фибрилляции желудочков.

    Рис.109. Мелковолноваяформа фибрилляции желудочков.

    Трепетание ифибрилляция желудочков соответствуютсостоя­нию клинической смерти итребуют неотложных реанимационныхмероприятий.

    Задания в тестовой форме для самоконтроля

    Выберите одинили несколько правильных ответов.

    1. АРИТМИЯМИНАЗЫВАЮТСЯ

    1) изменение ЧССвыше или ниже нормального пределаколебаний

    2) нерегулярностьритма сердца любого происхождения

    3) изменениелокализации водителя ритма

    4) нарушениепроводимости электрического импульсапо различным участкам проводящей системысердца

    5) правильно 2) и 3)

    2. К НОМОТОПНЫМАРИТМИЯМ ОТНОСЯТСЯ:

    1) синусовая аритмия,тахикардия, брадикардия

    2) миграциясуправентрикулярного водителя ритма

    3) пароксизмальнаятахикардия

    4) экстрасистолия

    5) синдром слабостисинусового узла

    3. К ЭКТОПИЧЕКИМРИТМАМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ПРЕОБЛАДАНИЕМАВТОМАТИЗМА ЭКТОПИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ,ОТНОСЯТСЯ:

    1) медленныеэктопические комплексы или ритмы(предсердные, из АВ-соединения,желудочковые)

    2) миграциясуправентрикулярного водителя ритма

    3) ускоренныеэктопические ритмы (предсердные, из АВ— соединения, желудочковые)

    4) пароксизмальнаятахикардия

    5) фибрилляцияпредсердий

    4. К ЭКГ КРИТЕРИЯМСИНУСОВОЙ АРИТМИИ ОТНОСЯТСЯ:

    1) зубец Pсинусового происхождения, имеетпостоянную форму в каждом отведении

    2) интервал PQв норме (0,12-0,20 с)

    3) зубец Pимеет разную форму в одном отведении

    4) ЧСС от 45 до 100 в1 мин

    5) различия винтервалах R-R< 0,16 с

    5. СССУ МОЖНОЗАПОДОЗРИТЬ НА ОСНОВАНИИ

    1) стойкой синусовойбрадикардии

    2) внезапногоисчезновения синусового ритма и заменаего другими эктопическими ритмами

    3) периодическогопоявления синоаурикулярной блокады

    4) стойкойбрадисистолической формы мерцательнойаритмии

    5) политопнойэкстрасистолии

    6. ЭКГ КРИТЕРИИПРЕДСЕРДНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ

    1) ЧСС 160-220 в 1мин

    2) разные расстояниямежду R-R

    3) эктопическаяволна P'предшествует комплексу QRS

    4) комплексQRS изменен

    5) ритм правильный

    6) комплексQRS не изменен

    7. ЭКГ КРИТЕРИИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ

    1) ЧСС 150-200 в 1мин

    2) ритм правильный

    3) QRSуширен, деформирован

    4) разные расстояниямежду R-R

    5) волны Pне зависят от желудочковых комплексов

    6) волны Pзависят от желудочковых комплексов

    8. ЭКГ КРИТЕРИИФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ

    1) отсутствие зубцаPи наличие волн fс частотой 200-400 в 1 мин

    2) отсутствие зубцаPи наличие волн fс частотой 350-600 в 1 мин

    3) разное расстояниемежду зубцами R-R

    4) альтернациякомплексов QRS

    5) почти всегдаимеется частичная АВ-блокада (чаще всего2:1)

    6) комплекс QRSуширен, деформирован

    9. К ЭКГ КРИТЕРИЯМТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ОТНОСЯТСЯ:

    1) ЧСС желудочковразлична

    2) вместо Pволны F,переходящие друг в друга с частотой200-400 в 1 мин

    3) отсутствие зубцаPи наличие волн fс частотой 350-600 в 1 мин

    4) наличие частичнойАВ-блокады (чаще всего 2:1 )

    5) комплекс QRSобычно имеет правильную форму

    6) комплекс QRSуширен, деформирован

    10. К ЭКГ КРИТЕРИЯМТРЕПЕТАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ОТНОСЯТСЯ

    1) ЧСС 200-300 в мин

    2) ритм правильный

    3) волны широкие,почти одинаковые, в них нельзя различитьотдельные детали желудочковых комплексов(QRS,STи Т)

    4) нет изоэлектрическойлинии

    Источник: //studfile.net/preview/4106463/page:22/

    Общий Врач
    Добавить комментарий