Ортодромная тахикардия

Ортодромная реципрокная тахикардия – Доктор

Ортодромная тахикардия

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее распространенным типом суправентрикулярной тахикардии с механизмом re-entry. Причиной АВУРТ является наличие двойных АВ-узлов.

Вследствие резкого начала и прекращения re-entry СВТ для обозначения этих тахиаритмий использовался неспецифический термин пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (или даже вводящий в заблуждение термин пароксизмальная предсердная тахикардия). Благодаря новым знаниям в области электрофизиологии re-entry СВТ была улучшена классификация данных расстройств, которая позволяет более эффективно подбирать подходящие методов лечения.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия как правило хорошо переносится, она часто возникает у больных без структурной болезни сердца.

Больные должны быть проинформированы о маневрах выравнивания давления (Вальсальва, “рефлекс ныряния”). Они могут применяться для того, чтобы попытаться прекратить эпизод АВУРТ.

Больным с гемодинамическим компромиссом или синкопе следует рекомендовать избегать действий, которые могут быть опасны для них или для других лиц (например, вождение машины, плавание).

Процедура абляции устраняет необходимость долгосрочного лечения.

Причины

Субстрат атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии является анатомическим. АВУРТ встречается как у молодых, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца.

У больных с АВУРТ два пути соединяются с АВ-узлом и формируют часть схемы re-entry. У большинства больных с АВУРТ антеградная проводимость протекает по медленному пути, а ретроградная проводимость протекает по быстрому пути.

Электрофизиологический механизм атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

У большинства больных тахикардия начинается, когда предсердный комплекс предсердий блокируется в быстром пути, но может проходить через медленный путь. Хотя многие больные могут физиологически обладать двумя путями, для того, чтобы возникла АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный антагонизм рефрактерного периода, чем медленный проводящий путь.

У около 10% пациентов АВУРТ индуцируется преждевременной стимуляцией желудочков. В дополнение к типичному узловому механизму АВ re-entry, описанному выше, атипичный узловой механизм АВ re-entry может происходить в противоположном направлении с антеградной проводимостью в быстром пути и ретроградной проводимостью в медленном пути.

Диагностика

Предсердная тахикардия как правило выглядит совершенно разнообразно, но она может иметь сходные черты с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, если она возникает в области перегородки нижнего предсердия.

Расстройство представляет собой очаговую тахикардию, возникающая в предсердиях. Она может быть связана со структурной болезнью сердца. Может иметься АВ-блокада.

При этом наблюдается нерегулярный ритм с минимум 3-мя отчетливо различимыми морфологиями P-волн. Мультифокальная предсердная тахикардия часто связана с легочной болезнью или с токсичностью лекарств, например, такими как дигоксин.

Электрокардиографические данные могут свидетельствовать о предварительном возбуждении (при наличии антеградной проводимости через вспомогательный путь, но этого часто нет). Некоторые обходные пути не демонстрируют антеградную проводимость, поэтому исходное пред возбуждение отсутствует на электрокардиограмме (ЭКГ).

При ортодромных тахикардиях (в результате обходного пути) волна Р как правило резко падает после комплекса QRS, в отличие от совмещения, наиболее часто встречающегося при АВУРТ.

При типичном АВУРТ Р-волна появляется сразу же после комплекса QRS и, вследствие ретроградной активации через быстрый путь, Р-волна оказывается «псевдо-волной» в выводах II, III, aVF, а также в строке V1.

Атипичная атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия. Зачастую инвертированная Р-волна наблюдается непосредственно перед комплексом QRS. Здесь представлена активация задней перегородки вследствие антеградной проводимости через быстрый путь и ретроградную проводимость через медленный путь AV-узла.

Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство возникать в более раннем возрасте и чаще у мужчин, чем АВУРТ. У молодых мужчин АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство быть более часто, чем наджелудочковая тахикардия с ускоренным ритмом. У женщин, как правило, имеется больший риск АВУРТ, чем для АВ-реципрокной тахикардии.

Другим потенциально отличительным диагностическим фактором при АВУРТ является ощущение пульсаций шеи. Что чаще встречается при АВУРТ, так как происходит одновременная активация и сокращение предсердий и желудочков.

Во время суправентрикулярной тахикардии с ускоренным ритмом могут возникать альтернации комплекса QRS. Альтернации комплекса QRS могут возникать во время АВ-реципрокной тахикардии или АВУРТ.

Обычные волны P предшествуют QRS (электрокардиографическому) комплексу. Аномальные P-волны предшествуют каждому QRS-комплексу. Возможна AV-блокада.

Это нерегулярный желудочковый ритм без P-волн из-за диссинхронной и переменной активации предсердий.

Новые эпизоды АВУРТ встречались после процедуры радиочастотной абляции на перегородке или проксимальный коронарный синус, что, вероятно, указывает на связь между левым предсердием и коронарным синусом, существенным для некоторых форм АВУРТ.

Волны трепетаний присутствуют. Предсердный ритм быстрый и регулярный. Скорость сокращения желудочков может быть переменной, но без лечения составляет приблизительно 150 уд / мин.

Эта тахикардия происходит от AV-узла как автоматический ритм. Может произойти атриовентрикулярная диссоциация.

Дифференциальные диагнозы:

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия может быть инициирована эктопическим предсердным или желудочковым биением.

Как правило, она инициируется эктопическими биениями предсердий, которые блокируются в быстром пути и проходят через антеградный кровоток по медленному пути.

Имеется «скачок» в АВ-узловой проводимости при наступлении тахикардии с ретроградной активацией, так что активация предсердий происходит почти одновременно или сразу после активации желудочка.

В отдельных случаях суправентрикулярная тахикардия в рузультате АВУРТ присутствует с широким комплексом QRS из-за болезни системы проводимости (аберрации). Тахикардия с широким комплексом QRS с типичной морфологией блока узла ветви во время суправентрикулярной тахикардия из-за аберрации распространена.

Иногда различить желудочковую тахикардию и суправентрикулярную тахикардию может быть трудным, однако в большинстве случаев необходимо использовать клинический сценарий, морфологию QRS (из-за частого появления вышеупомянутого типичного блока ветви узла) свидетельствует об АВ-диссоциации, и физическое обследование (включая наличие пульсаций шейной вены).

Если возникают сложности в постановке диагноза, электрофизиологическое исследование может отличить потенциальные механизмы тахикардии. Оно может быть назначено в отношении больного с широкой QRS-комплексной тахикардией, механизм которой неясен.

Эхокардиография

Эхокардиография может быть использована для определения наличия структурной болезни сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) как правило обнаруживает суправентрикулярное происхождение комплексов QRS при скоростях 150-250 уд / мин и регулярном ритме. Комплекс QRS обычно узкий, если не присутствует аномалия проводимости или функциональная аберрантность в результате быстрого сердечного ритма или резкого изменения скорости.

Р-волны как правило не видны, потому что они находятся ниже в комплексе QRS. В V1 можно отметить псевдо R-волну, а также псевдо-S-волны в выводах II, III или aVF.

Начало происходит внезапно, с предсердным ускоренным комплексом, который проводит длительный интервал PR. Атипичный re-entry АВ вход включает в себя быструю антеградную / медленную ретроградную проводимость с Р-волной перед комплексом QRS.

Медленный медленный reentry АВ вход может происходить, с P-волной, возникающей в середине диастолы.

Интервал PR может сокращаться в течение первых нескольких ударов в начале или может удлиняться в течение последних нескольких ударов, предшествующих прекращению тахикардии.

Резкое прекращение происходит с ретроградной Р-волной, иногда сопровождаемой кратким периодом асистолии или брадикардии.

Несмотря на то, что АВУРТ обычно представляет собой короткую интервальную тахикардию RP (с волной P, «спрятанной» в комплексе QRS), нечасто ретроградная проводимость может проходить через медленный путь, создавая длительную RP-тахикардию.

Последняя форма тахикардии неотличима от автоматической предсердной тахикардии на ЭКГ с 12 отведениями, если она возникет из области нижней задней правой перегородки перегородки, и имеется АВ-проводимость и АВ-re-entry тахикардия, если ретроградный скрытый медленный путь присутствуют вблизи коронарного синуса (что может приводить к постоянно-возвратной АВ реципрокной тахикардии).

АВУРТ как правило довольно легко устраняется при процедуре абляции катетера, тогда как лечение автоматической предсердной тахикардии сложнее.

Лечение

Отдых, успокоение или использование вагусных маневров позволяют прекратить приступ атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Однако успешное лечение острого приступа зависит от симптомов, наличия лежащей в основе сердечной болезни и истории болезни.

При наличии тахикардии с широкими комплексами, лечение должно быть направлено на тщательное исследование предшествующей истории кардио заболевания, в частности функцию левого желудочка и прошлые электрокардиограммы (ЭКГ), которые имеют существенное значение для определения происхождения аритмий.

Прием блокаторов кальциевых каналов противопоказан больным с тахикардией желудочкового происхождения и может приводить к гемодинамическому компромиссу и смерти.

Вагусные маневры

Для остановки АВУРТ, применяются вагусные маневры (например, массаж сонной артерии, погружение лица в ледяную воду, маневр Вальсальвы) перед началом лечения лекарственными препаратами.

Данные маневры можно также применять после каждого приема медикаментов. Вагусные маневры вряд ли будут работать, если присутствует гипотония.

В отдельных случаях, использование положения Тренделенбурга, способствует увеличению эффективности вагусного маневра.

Синхронизированная кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия с постоянным током (DC) используется для прекращения приступа, в случае когда у больного возникает гемодинамический компромисс или если лечение лекарственными препаратами терпит неудачу, и симптомы остаются. Однако для АВУРТ редко требуется кардиоверсия постоянным током.

Предсердная или желудочковая стимуляция может использоваться, если кардиоверсия постоянным током противопоказана.

Некоторые эпизоды тахикардии у больных усугубляются приемом кофеина, теофиллина или теобромина в отдельных пищевых продуктах (кофе, чай или шоколад, соответственно). Алкоголь также может инициировать приступ.

Фармакологическая терапия

Лекарственные препараты, которые можно использовать для прекращения приступа, включают в себя аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис.

Аденозин

Аденозин является препаратом первой линии, используемым для прекращения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» механизма re-entry при АВУРТ.

В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода времени.

Аденозин следует вводить через центральную вену, иглой внутривенно, так как он имеет очень короткий период полураспада. Затем вводится физиологический раствор в поднятую конечность, в которую он вводится.

Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг.

Он не должен назначаться больным, перенесшим трансплантацию сердца, он может быть неэффективным, если он предоставляется пациенту, принимающему теофиллин, и он может быть потенцирован дипиридамолом.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия необходима при частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не прекращаются самопроизвольно или при тех, с которыми больной не может справиться. К лекарственным препаратам, которые используются для профилактики рецидива, относятся бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция реципрокной схемы может назначаться для больных с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не согласны на медикаментозное лечение или которые не переносят препараты.

Это инвазивная процедура, при которой катетерные электроды помещаются чрескожно через центральную вену в сердце. На аритмогенную зону воздействуют с помощью запрограммированной электрической стимуляции введенным электродом.

Прогноз

Прогноз для больных атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией как правило хороший при отсутствии структурной болезни сердца.

Большинство больных хорошо реагируют на вагусные маневры или прием аденозина и в течение длительного времени на прием лекарственных средств, или радиочастотную абляцию, которая примерно в 95% случаев эффективна и имеет низкий риск осложнений. Это предпочтительный метод лечения для большинства пациентов.

//www..com/watch?v=gQeri1wD8ME

К осложнениям АВУРТ относятся гемодинамический компромисс, застойная сердечная недостаточность, обмороки, стенокардия, кардиомиопатия, ишемия миокарда и инфаркт миокарда.

Источник: //carduodo.ru/ortodromnaya-reciproknaya-taxikardiya.html

Синдром wpw (синдром вольфа-паркинсона-уайта)

Ортодромная тахикардия

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром с предвозбуждением желудочков сердца по дополнительному (аномальному) предсердно-желудочковому соединению (ДПЖС) и наджелудочковой тахиаритмией по механизму re-entry.

Что такое ДПЖС

При синдроме WPW субстратом аритмии является дополнительное предсердно-желудочковое соединение (ДПЖС). ДПЖС – аномальная быстро проводящая мышечная полоска миокарда, соединяющая предсердие и желудочек в области предсердно-желудочковой борозды в обход структур нормальной проводящей системы сердца.

По ДПЖС импульс распространяется более быстро, чем по нормальной проводящей системе сердца, что приводит к предвозбуждению (преэкзитации) желудочков. С возникновением предвозбуждения желудочков на ЭКГ регистрируется Δ-волна (дельта-волна).

По данным различных авторов, распространенность синдрома WPW в общей популяции колеблется от 0,15 до 0,25%. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 3:2.

Синдром WPW встречается во всех возрастных группах. В большинстве случаев клиническая манифестация синдрома WPW возникает в молодом возрасте (от 10 до 20 лет) и гораздо реже – у лиц старшей возрастной группы.

Синдром WPW не связан со структурной патологией сердца. В ряде случаев синдром WPW сочетается с врожденными пороками сердца (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна).

Приступ тахикардии при синдроме WPW редко связан с угрозой развития остановки кровообращения.

Фибрилляция предсердий является жизнеугрожающей у пациентов с синдромом WPW.

В этом случае при ФП проведение на желудочки осуществляется в соотношении 1:1 с высокой частотой (до 340 в минуту), что может привести к развитию фибрилляции желудочков (ФЖ).

Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW варьирует от 0,15 до 0,39% в течение периода динамического наблюдения от 3 до10 лет.

В основе синдромов предвозбуждения лежит участие дополнительных проводящих структур, являющихся коленом макрориентри атриовентрикулярной тахикардии. При синдроме WPW субстратом патологии является дополнительное предсердно-желу-дочковое соединение (ДПЖС), представляющее, как правило, мышечную полоску миокарда, соединяющую предсердие и желудочек в области предсердно-желудочковой борозды.

1.

Расположению относительно фиброзных колец митрального или трикуспидального клапанов.

2. Типа проводимости:
— декрементное – нарастающее замедление проведения по дополнительному пути в ответ на увеличение частоты стимуляции,
— не декрементное.

3. Способности на антеградное, ретроградное проведение или их сочетание.

ДПЖС, способные только на ретроградное проведение, считаются «скрытыми», а те ДПЖС, которые функционируют антеградно – «манифестирующими», с возникновением предвозбуждения желудочков на ЭКГ в стандартных отведениях регистрируется Δ-волна (дельта- волна).

«Манифестирующие» ДПЖС обычно могут проводить импульсы в обоих направлениях – антероградном и ретроградном. Дополнительные пути только с антероградной проводимостью встречаются редко, а с ретроградной — наоборот, часто.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме WPW

Атриовентрикулярная тахикардия при синдроме WPW по механизму re-entry подразделяется на ортодромную и антидромную.

Во время ортодромной АВРТ импульсы проводятся антероградно по АВ узел и специализированной проводящей системе из предсердия в желудочки, а ретроградно — из желудочков на предсердия по ДПЖС.

Во время антидромной АВРТ импульсы идут в обратном направлении, с антероградным проведением из предсердий в желудочки через ДПЖС, и ретроградным проведением — через АВ узел или второй ДПЖС. Антидромная АВРТ встречается лишь у 5-10% пациентов с синдромом WPW.

Манифестирующий синдром WPW устанавливается пациентам при наличии сочетания синдрома предвозбуждения желудочков (дельта волна на ЭКГ) и тахиаритмии. Среди пациентов с синдромом WPW самая распространенная аритмия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). Термин «реципрокная» является синонимом термина «re-entry» – механизма данной тахикардии.

Скрытый синдром WPW устанавливается, если на фоне синусового ритма у пациента отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков (интервал PQ имеет нормальное
значение, нет признаков ∆-волны), тем не менее имеется тахикардия (АВРТ с ретроградным проведением по ДПЖС).

Множественный синдром WPW устанавливается, если верифицируются 2 и более ДПЖС, которые участвуют в поддержании re-entry при АВРТ.

Интермиттирующий синдром WPW характеризуется преходящими признаками предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма и верифицированной АВРТ.

Феномен WPW. Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов возможно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз феномен WPW (а не синдром WPW).

Только у одной трети бессимптомных пациентов в возрасте моложе 40 лет, у которых имеет место синдром предвозбуждения желудочков (дельта волна) на ЭКГ, в конечном итоге появлялись симптомы аритмии. В то же время ни у одного из пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, впервые выявленном в возрасте после 40 лет, аритмия не развивалась.

Большинство бессимптомных пациентов имеют благоприятный прогноз; остановка сердца редко является первым проявлением заболевания. Необходимость проведения эндо-ЭФИ и РЧА у данной группы пациентов вызывает споры.

Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Приступ тахикардии сопровождается сердцебиением, головокружением, предобморочным состоянием, обмороком.

Как правило, вне приступов у пациентов не выявляются признаки структурной патологии сердца или симптомы каких-либо других заболеваний.

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать синдром WPW.

ЭКГ проявления вне приступа тахиаритмии зависят от характера антеградного проведения по ДПЖС.

При синдроме WPW во время синусового ритма на ЭКГ могут регистрироваться:

1.

Более быстрое распространение импульса через дополнительный проводящий путь (ДПЖС) приводит к более раннему возбуждению части желудочков – возникает Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P-Q) и расширение комплекса QRS. Этот вариант ЭКГ соответствует манифестирующей форме синдрома WPW, ДПЖС функционируют антеградно и характеризуется постоянным наличием Δ-волны на фоне синусового ритма.

2. Признаки предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма (Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P-Q) и расширение комплекса QRS) могут носить преходящий характер. Чередование ЭКГ с Δ волной и ЭКГ без каких-либо изменений соответствует интермиттирующей форме синдрома WPW.

3. При нормальном синусовом ритме на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Скрытые ДПЖС не функционируют в антеградном направлении, даже при проведении стимуляции вблизи от места их предсердного проникновения. Диагностика основывается на верификации эпизодов тахикардии АВРТ.

Ортодромная тахикардия обычно имеет частоту в пределах 140-240 уд/мин. Комплекс QRS обычно узкий, и в этом случае зубцы Р видны после окончания желудочкового комплекса с характеристикой R-P < P-R.

У верхних и задних левосторонних ДПЖС ретроградные зубцы Р отрицательны в отведениях I и AVL и положительны или двухфазны в нижних отведениях.
У нижних парасептальных, правых нижних и левых нижних ДПЖС зубцы Р отрицательны во II, III и AVF.
В то время как АВРТ с использованием левостороннего ДПЖС имеет преимущественно положительный зубец Р в отведении V1.

Антидромная АВРТ имеет широкий комплекс QRS и зубцы Р или не видны, или предшествуют комплексу QRS.

Трансторакальную ЭхоКГ выполняют у пациентов с синдромом WPW с целью исключения врожденных аномалий и пороков развития сердца (синдром соедини-тельнотканной дисплазии, пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, Аномалия Эбштейна).

Перед катетерной абляцией ДПЖС выполняется ЭФИ, целью которого является подтверждение наличия дополнительного пути, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации дополнительного пути выполняется РЧА ДПЖС с использованием управляемого абляционного катетера.

Начальная помощь при эпизоде ортодромной АВРТ состоит из вагусных приемов.

Вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с), кашлевой и рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.

Если известно, что у пациента имеется синдром WPW, врач может предпочесть не использовать аденозин, поскольку он способен индуцировать ФП. Вместо этого можно использовать в/в пропафенон или прокаинамид.

В качестве альтернативы возможно выполнить сразу наружную электрическую кардиоверсию.

При гемодинамически значимой симптоматики на фоне АВРТ (синкопэ, пресинкопэ, стенокардия, гипотензия, нарастание признаков сердечной
недостаточности) показана незамедлительная наружной электрическая кардиоверсия (100 Дж). Если не имеется ассоциированных факторов риска системной эмболизации электрическая кардиоверсия не требует антикоагуляции.

У пациентов при тахикардии с синдромом WPW не следует использовать препараты, действующие на АВ-узел! Использование β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов противопоказано из-за того, что они замедляют проведение по АВУ и не влияют на проведение по ДПЖС антероградное или даже усиливают его. В конечном итоге это является потенциально опасным в отношении трансформации АВРТ в желудочковую тахикардию и/или ФЖ.

Методом выбора в профилактике рецидивов тахикардии у пациентов с WPW является катетерная абляция.

До проведения указанной процедуры или в случаях отказа от проведения операции могут использоваться препараты IC класса (флекаинид и пропафенон), амиодарон, соталол. На фоне их приема у 35% пациентов в течение года АВРТ не рецидивирует.

Медикаментозная терапия данной патологии не всегда может помочь этим больным, кроме того, резистентность к антиаритмическим препаратам развивается у 56—70% пациентов с синдромом WPW в течение 1—5 лет после начала терапии.

Источник: //cardiology.spb.ru/main/simptomy-i-sindromy/sindrom-wpw-sindrom-volfa-parkinsona-u

Ортодромная тахикардия – что это такое, симптомы и лечение

Ортодромная тахикардия

Ортодромная тахикардия – это одна из форм суправентрикулярного (наджелудочкового нарушения ритма), которая характеризуется приступами учащенного сердцебиения до 300 уд/мин.

Описание ортодромной тахикардии

Ортодромная форма нарушения ритма встречается также часто, как и реципрокная тахикардия, однако прогноз ее менее благоприятный. Это связано с наиболее высоким числом сердечных сокращений и увеличенным риском перехода в фибрилляцию предсердий.

Причина развития ортодромной тахикардии кроется в наличии дополнительных путей проведения импульсов сердца. Такая патология является врожденной аномалией и чаще всего наблюдается при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Механизм развития

В основе механизма развития ортодромной тахикардии лежит нарушение ритма по типу «ре ентри». Оно подразумевает расщепление атриовентрикулярного (АВ) узла на несколько каналов:

  1. «Быстрый» канал, который находится в передней части АВ узла;
  2. «Медленный» канал – располагается в задней части АВ узла и представляет собой изолированные волокна.

Каждый канал имеет свои особенности проведения электроимпульсов: по одному из них они проходят быстро, по другому – медленно. Такая разница способствует возникновению дополнительной возбуждающей волны, которая провоцирует учащение сердцебиения.

Волна возбуждения проходит через предсердия, АВ узел, затем попадает в желудочки и через дополнительный путь проведения (пучок Кента) снова попадает в предсердия.

Реже встречается другое распространение волны возбуждения, которая имеет противоположную направленность: из предсердий импульс сразу попадает в патологический очаг (пучок Кента), из которого переходит в желудочки, а затем через АВ узел в предсердия.

Так возникает антидромная тахикардия, которая, в сравнении с ортодромной формой, встречается намного реже среди суправентрикулярных нарушениях ритма.

Возникновению ортодромной тахикардии присущи следующие этапы:

  • Образование предсердной или желудочковой экстрасистолы;
  • Формирование блокады «быстрого» канала;
  • Передача импульса в желудочки через «медленный» канал;
  • Восстановление работы «быстрого» канала;
  • Ретроградная передача импульса из желудочков по «быстрому», а затем снова по «медленному» каналу.

При типичной форме возбуждающая волна проходит антероградно по «медленному» каналу, а ретроградно – по «быстрому». В атипичных случаях наблюдается обратное проведение импульса. Возможны случаи, когда прохождение импульсов антероградно и ретроградно происходит лишь по «медленному» каналу.

Причины и провоцирующие факторы

Основной причиной ортодромной тахикардии является внутриутробная патология строения сердца, при которой происходит образование аномального мышечного пучка (пуска Кента). Это ведет к ускоренному проведению импульсов по сердцу и преждевременному сокращению желудочков.

Такая патология диагностируется при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ-синдром). Впервые эта болезнь была диагностирована в 1930 году и была названа по открывшим ее авторам. ВПУ-синдром обнаруживается преимущественно у людей мужского пола в детском или молодом возрасте.

Патология развивается вследствие внутриутробного недоразвития сердца. Аномальные мышечные пучки и пути проведения наблюдаются у каждого плода, однако к концу второго триместра они регрессируют. При ВПУ-синдроме такие изменения не пропадают, и ребенок рождается с врожденной аномалией сердца.

Этому способствуют следующие факторы:

  • Отягощенная наследственность – наличие такой же аномалии у близких родственников;
  • Пагубные привычки во время беременности;
  • Частые стрессовые ситуации в период вынашивания ребенка;
  • Возраст женщины старше 40 лет;
  • Заражение будущей матери вирусной инфекцией;
  • Экологически неблагоприятная обстановка.

ВПУ-синдром редко диагностируется как самостоятельная патология. Обычно он сочетается с врожденными сердечными пороками, кардиомиопатией, болезнями соединительной ткани.

Классификация

Ортодромная тахикардия подразделяется на следующие формы:

  1. Явная форма – на кардиограмме диагностируются преждевременное сокращение желудочков. Помимо этого наблюдается укорочение интервала P-Q и сужение комплекса QRS.
  2. Скрытая форма – характеризуется отсутствием изменений на кардиограмме, синусовый ритм сохраняется.

При определенных обстоятельствах ортодромная тахикардия может спровоцировать мерцание предсердий – еще одну из форм нарушения ритма, при котором происходит быстрое распространение волны возбуждения и проведение ее из предсердий в желудочки. Такое состояние может привести к фибрилляции желудочков с последующим летальным исходом.

Клиническая картина

Ортодромная тахикардия долгое время может протекать бессимптомно. Развитие приступа учащенного сердцебиения могут спровоцировать следующие факторы:

  • Стрессовая ситуация;
  • Резкий эмоциональный всплеск;
  • Физическая перегрузка;
  • Употребление спиртных напитков в больших дозах;
  • Курение.

При возникновении приступа развивается следующая клиническая картина:

  • Ощущение неритмичных сокращений сердца с последующим замиранием (признак экстрасистолы);
  • Ощущение учащенного сердцебиения;
  • Болевой синдром за грудиной различной интенсивности;
  • Чувство нехватки воздуха, одышка, головокружение (признаки гипоксии);
  • Кашель;
  • Панические атаки, тремор рук;
  • Резкая слабость, потемнение в глазах;
  • Снижение АД.

При затяжном приступе и несвоевременном оказании неотложной помощи возможно развитие синкопального состояния (обморока).

Выраженность симптоматики ортодромной тахикардии зависит от следующих факторов:

  1. Степень увеличения ЧСС;
  2. Длительность пароксизмального приступа;
  3. Уровень артериального давления;
  4. Сократительная способность миокарда;
  5. Общее состояние организма.

Чаще всего приступ купируется самостоятельно с полным восстановлением сердечной деятельности. Если пароксизмы возникают на фоне других сердечных патологий, возможно развитие недостаточности кровообращения.

ЭКГ-признаки

ЭКГ – это инструментальное диагностическое исследование, в ходе которого на тело и конечности накладываются специальные электроды, передающие информацию на ЭКГ-пленку. Этот метод позволяет судить об электрической активности сердца.

Основными ЭКГ-признаками ортодромной тахикардии являются:

  • Комплексы QRS узкие, следуют друг за другом;
  • Расстояние R-R укорачивается, но остается одинаковым;
  • Предсердный зубец Р появляется в разных местах (как до, так и после желудочковых комплексов),
  • Наслаивается на интервал S-T и зубец Т;
  • Удлиненный интервал R-P.

Антидромная форма тахикардии на ЭКГ диагностируется при помощи следующих признаков:

  1. Желудочковые комплексы (QRS) широкие, по форме схожи с блокадой ножки пучка Гиса, расстояние между ними одинаковое;
  2. Наблюдается дельта-волна, которая обуславливает укорочение интервала P-Q;
  3. Зубец P наслаивается на комплекс QRS, может находиться после него.

В некоторых случаях при тахикардии на фоне ВПУ-синдрома наблюдается инверсия зубца Т – его отрицательное смещение относительно изолинии.

Комплексная диагностика

Помимо ЭКГ назначаются и другие клинические и дополнительные исследования.

Клиническую диагностику осуществляет лечащий врач.

Он применяет следующие методы:

  • Сбор жалоб – диагностируются наиболее беспокоящие симптомы тахикардии;
  • Сбор анамнеза – выясняется наличие факторов риска, вероятность отягощенной наследственности,
  • Сопутствующих и фоновых заболеваний; большую роль в диагностике играет провоцирующие факторы, характер и длительность пароксизмов;
  • Физикальный осмотр – оценивается состояние кожных покровов, деятельность основных систем организма;
  • Измерение гемодинамических показателей – измерение АД и ЧСС;
  • Аускультация сердца – оценка ритма сердца, характер сердечных тонов.

После сбора основной информации назначаются дополнительные исследования:

  1. Различные анализы крови (общее и биохимическое исследование, анализ на уровень гормонов) – назначается для выявления фоновых патологий;
  2. Суточное мониторирование ЭКГ – регистрация кардиограммы в течение суток с одновременным ведением дневника, в котором фиксируются эмоциональные и физические нагрузки, время бодрствования и сна;
  3. Назначается для диагностики провоцирующих факторов пароксизмов, а также их характеристик;
  4. Эхокардиография – УЗИ сердца, которое позволяет судить о наличии структурных изменений органа;
  5. Электрофизиологическое исследование – метод заключается в подаче к сердцу слабых доз тока для оценки его реакции и обнаружения скрытых патологий проводящей системы.

Проведение большого количества исследований необходимо для получения полной информации, постановки точного диагноза и определения тактики лечения.

Лечение ортодромной тахикардии

При отсутствии пароксизмов и бессимптомном течении заболевания терапия, как правило, не проводится. При наличии клинической картины применяются методы консервативного или хирургического лечения.

Консервативное

При развитии пароксизма ортодромной тахикардии необходимо оказать неотложную помощь. Обычно приступ эффективно купируется вагусными пробами – рефлекторным влиянием на блуждающий нерв.

Это делается следующим образом:

  • Помассировать каротидный синус, который находится в области сонных артерий;
  • Задержать дыхание и одновременно натужиться;
  • Слегка надавить на закрытые глазные яблоки;
  • Задержать дыхание и умыться холодной водой;
  • Покашлять или надавить на корень языка, вызвав рвотный рефлекс.

Если пароксизм не купировался вагусными пробами, необходимо рассосать 20-40 мг Анаприлина.

При развитии сердечной недостаточности, гемодинамических расстройствах или возникновении клиники ИБС проводится электростимуляция сердца.

Дальнейшее лечение направлено на нормализацию ритма и предупреждение новых пароксизмов.

Назначаются следующие лекарственные средства:

  1. Бета-адреноблокаторы – Бисопролол 2,5-5 мг 1 р/день или Метопролол 100-200 мг 2 р/день;
  2. Антиаритмические препараты (назначаются при неэффективности или наличии противопоказаний к первой группе) – Амиодарон или «Кордарон» 100-400 мг через день.

При ортодромной тахикардии на фоне ВПУ-синдрома противопоказаны препараты из группы блокаторов кальциевых каналов (Верапамил) и сердечных гликозидов (Дигоксин).

Оперативное

Хирургическое лечение ортодромной тахикардии проводится при неэффективности медикаментозных средств, тяжелой переносимости пароксизмов, высоком риске развития осложнений.

На данный момент наиболее часто применяется радиочастотная абляция (РЧА) – это хирургический метод, суть которого заключается в прижигании патологического очага и создании искусственной зоны некроза, через которую больше не могут проходить импульсы.

Критериями эффективности операции являются:

  1. Ускорение ритма из АВ узла во время прижигания;
  2. Исчезновение феномена «скачка» (резкого удлинения интервала P-Q);
  3. Отсутствие возникновения пароксизмов при намеренной стимуляции сердца во время ЭФИ.

Операция не требует рассечения полостей, она проводится путем проведения электрода к сердцу через крупные сосуды.

Малоинвазивность РЧА значительно сокращает риск послеоперационных осложнений и укорачивает восстановительный период.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению развития новых пароксизмов. Для этого рекомендуется:

  • Избегать чрезмерных физических нагрузок;
  • Избегать попадания в стрессовые ситуации;
  • Исключить прием спиртосодержащих напитков;
  • Бросить курить.

Помимо этого, необходимо соблюдать назначенное лечение – постоянно получать антиаритмическую терапию и соблюдать рекомендации по образу жизни.

Для предупреждения развития возможных осложнений необходимо ежегодно посещать профилактические медицинские осмотры, а также лечащего врача.

Источник: //davlenie.guru/ortodromnaya-tahikardiya-serdtsa.html

Ортодромная тахикардия

Ортодромная тахикардия

Существуют различные формы нарушения ритма и ортодромная тахикардия одна из них. При этой патологии важно правильно и быстро восстановить синусовый ритм, чтобы не нужно было задаваться вопросом, опасно ли это расстройство сердечной деятельности.

Ортодромная тахикардия (ОТ) клинически мало чем отличается от других форм тахикардии. Главные ее особенности связаны с наличием дополнительных путей, через которые проходит волна возбуждения.

Встречаемость ортодромной тахикардии практически такая же, как атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Заболевание в основном диагностируется электрокардиографией при необходимости с использованием других инструментальных методов исследования. Клинически патология менее благоприятна, чем реципрокная тахикардия, поскольку при ортодромной определяется более высокая частота сердечных сокращений. В некоторых случаях наблюдается связь с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдром).

Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) – causes, symptoms & pathology

Симптомы ортодромной тахикардии

Для заболевания характерны такие же проявления, как и для реципрокной тахикардии. Больные жалуются на астеновегетативные расстройства в виде головокружения слабости, ощущение пульсации в голове и на шее.

Характерные для ортодромной тахикардии признаки:

  • приступы начинаются и заканчиваются внезапно;
  • частота сердечных сокращений составляет 160-200 в минуту;
  • ритм правильный, регулярный.

Ортодромная тахикардия часто связана с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором отмечаются следующие ощущения:

  • нехватки воздуха;
  • замирания сердца;
  • сердцебиения, чаще ритмичное, чем неритмичное.

В сложных случаях, зачастую при наличии органической патологии сердца, возникают пресинкопальные состояния и синкопы.

Причины появления ортодромной тахикардии

Спровоцировать развитие ортодромной тахикардии могут факторы внешнего воздействия: курение, избыточное потребления алкоголя, частые нервные и физические перенапряжения.

Основная причина появления ОТ лежит во врожденной патологии – наличии дополнительного канала проведения импульсов, который составляет основу образования тахикардии по типу ре-ентри. Зачастую дополнительный канал представлен пучком Кента, который соединяет предсердия с желудочками помимо атриовентрикулярного соединения.

Дополнительный путь сообщения как правило не влияет на сократимость желудочков, поэтому заболевание без органической патологии сердца не вызывает гемодинамических нарушений.

Виды / фото ортодромной тахикардии

Патология может проявляться в двух видах:

  • Явная ортодромная тахикардия – во время электрокардиографии на фоне синусового ритма определяются δ-волны, которые подобны таковым при синдроме WPW.
  • Скрытая ортодромная тахикардия – на электрокардиографии не проявляется, ритм остается правильный, то есть синусовым, при этом импульсы проходят только ретроградно.

В ходе своего развития ортодромная тахикардия всегда вовлекает в процесс проведения внеочередного импульса один из желудочков. В связи с этим часто развивается блокада ножки Гиса на стороне поражения, приводящая к замедлению частоты сердечных сокращений.

Блокада левой ножки Гиса более характерна для ортодромной тахикардии, чем для атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Диагностика ортодромной тахикардии

Определение дополнительного пути довольно сложная задача. Для ее выполнения зачастую используют картирование электрической активности предсердий. Как правило, большая часть скрытых каналов находится с левой стороны, поэтому в период приступа волна возбуждения сначала проходит по левому предсердию. Подобные изменения фиксируются специальным зондом-электродом.

На стандартной электрокардиограмме определяются следующие изменения:

  • Наблюдается наложение зубцов Р на сегмент ST или зубец Т, что связано с
  • нарушенной очередностью возбуждения предсердий и желудочков.
  • Увеличивается протяженность интервала RP, которая при ОР составляет 100 мс и более.
  • Желудочковые комплексы QRS чаще узкие, чем широкие.

Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) | ЭКГ

Лечение и профилактика ортодромной тахикардии

Аналогично таковому при реципрокной тахикардии. Начинается с восстановления нормального синусового ритма, для чего используется либо электроимпульсная терапия, либо медикаменты в сочетании с вагусными пробами.

После купирования приступа решается вопрос с дальнейшей профилактикой пароксизмов. Сегодня все чаще используют радиочастотную абляцию, с помощью которой пересекаются дополнительные каналы проведения импульсов.

Перед РЧА проводится электрофизиологическое исследование в полном объеме, что позволяет исключить другие формы пароксизмальной аритмии и установить точное местонахождение дополнительных каналов.

В некоторых случаях их количество не ограничивается двумя-тремя путями.

Катетерное разрушение дополнительных каналов оказывается эффективным в 90% случаев, при этом наблюдается минимальная вероятность осложнений.

Источник: //arrhythmia.center/ortodromnaya-tahikardiya/

Общий Врач
Добавить комментарий