Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз – это окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями.

Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами.

Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.

Облитерирующий атеросклероз – хроническое заболевание периферических артерий, характеризующееся их окклюзионным поражением и вызывающее ишемию нижних конечностей. В кардиологии и сосудистой хирургии облитерирующий атеросклероз рассматривается как ведущая клиническая форма атеросклероза (третья по частоте после ИБС и хронической ишемии головного мозга).

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается в 3-5% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Окклюзионно-стенотическое поражение чаще затрагивает крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (подколенные, большеберцовые, бедренные).

При облитерирующем атеросклерозе артерий верхних конечностей обычно поражается подключичная артерия.

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз представляет собой проявление системного атеросклероза, поэтому его возникновение связано с теми же этиологическими и патогенетическими механизмами, которые вызывают атеросклеротические процессы любой другой локализации.

Согласно современным представлениям, атеросклеротическому поражению сосудов способствуют дислипидемия, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение функционирования рецепторного аппарата, наследственный (генетический) фактор.

Основные патологические изменения при облитерирующем атеросклерозе затрагивают интиму артерий.

Вокруг очагов липоидоза разрастается и созревает соединительная ткань, что сопровождается образованием фиброзных бляшек, наслоением на них тромбоцитов и сгустков фибрина.

При нарушении кровообращения и некрозе бляшек образуются полости, заполненные тканевым детритом и атероматозными массами. Последние, отторгаясь в просвет артерии, могут попадать в дистальное кровяное русло, вызывая эмболии сосудов.

Отложение солей кальция в измененных фиброзных бляшках довершает облитерирующее поражение сосудов, приводя к их непроходимости.

Стенозирование артерий более чем на 70% от нормального диаметра приводят к изменению характера и скоростных показателей кровотока.

Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс.

Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний – артериальной гипертонии, сахарного диабета (диабетическая макроангиопатия), ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма. Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения, травмы ног.

Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:

  • 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
  • 2а – безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
  • 2б – безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
  • 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
  • 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:

  • I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
  • II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
  • III – распространенная окклюзия поверхностной бед­ренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
  • IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколен­ной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
  • V – окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой ар­терии бедра.

Варианты окклюзионно-стенотического поражения подколенно-берцового сегмента при облитерирующем атеросклерозе представлены III типами:

  • I – облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых арте­рий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
  • II – облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
  • III – облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.

Долгое время облитерирующий атеросклероз протекает бессимптомно. В некоторых случаях его первым клиническим проявлением становится остро развившийся тромбоз или эмболия. Однако обычно окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей развивается постепенно.

К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительно­стью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей.

После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение.

Перемежающаяся хромота или синдром периферической ишемии – наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза. Вначале боли вынуждают пациента останавливаться только при ходьбе на значительные дистанции (1000 м и более), а затем все чаще, через каждые 100-50 м.

Усиление перемежающейся хромоты отмечается при подъеме в гору или лестницу. При синдроме Лериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области.

У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией.

Ишемия тканей при облитерирующем атеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску.

Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз, гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признаками угрожающей гангрены служит появление незаживающих трофических язв в области нижней трети голени или стопы.

Малейшие повреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированной конечности могут повлечь за собой развитие некрозов кожи и гангрены.

В целом, сценарий течения облитерирующего атеросклероза может развиваться по трем вариантам. При острой форме облитерирующего атеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены.

Больные нуждаются в срочной госпитализации и ампутации конечности. Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями.

В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза.

Относительно благоприятно протекает хроническая форма облитерирующего атеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.

В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит консультация сосудистого хирурга, определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ (дуплексное сканирование) периферических артерий, периферическая артериография, МСКТ-ангиография и МР-ангиография.

При облитерирующем атеросклерозе пульсация ниже места окклюзии ослаблена или отсутствует, над стенозированными артериями выслушивается систолический шум. Пораженная конечность обычно холодная на ощупь, бледнее противоположной, с выраженными признаками мышечной атрофии, в тяжелых случаях – с трофическими нарушениями.

УЗДГ и ДС позволяет определить проходимость артерий и уровень окклюзии, оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности.

С помощью периферической ангиографии при облитерирующем атеросклерозе устанавливается протяженность и степень окклюзионно-стенотического поражения, характер развития коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла.

Томографическое исследование в сосудистом режиме (МСКТ- или МР-ангиография) подтверждают результаты рентгеноконтрастной ангиографии.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, болезнью и синдромом Рейно, невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга.

При выборе методов лечения облитерирующего атеросклероза руководствуются распространенностью, стадией и характером течения заболевания. При этом может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторное, а также ангиохирургическое лечение.

Для торможения прогрессирования атеросклеротических изменений артерий необходимо устранение факторов риска – коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, отказ от курения. От соблюдения данных мер во многом зависит эффективность сосудистой терапии облитерирующего атеросклероза.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады. При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (внутривенное введение стрептокиназы, урокиназы).

Из немедикаментозных методов в лечении облитерирующего атеросклероза находит применение:

При образовании трофических язв проводятся перевязки с препаратами местного действия, лазерная обработка, по показаниям – кожно-пластическое закрытие дефекта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза 2-3 стадии может проводиться путем эндоваскулярных или открытых вмешательств. К методам реваскуляризации нижних конечностей следует отнести:

  • дилатацию/стентирование пораженных артерий, 
  • эндартерэктомию, 
  • тромбоэмболэктомию,
  • шунтирующие операции (аорто-бедренное, аорто-подвздошно-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное, подключично-бедренное, бедренно-берцовое, бедренно-подколенное, подколенно-стопное шунтирование),
  • протезирование (замещение) пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной,
  • профундопластику,
  • артериализацию вен стопы.

Паллиативные вмешательства при облитерирующем атеросклерозе проводятся при невозможности радикального хирургического лечения и направлены на усиление коллате­рального кровообращения в пораженной конечности.

В их число входят пояс­ничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, периартериальная симпатэктомия и др.

При 4 стадии облитерирующего атеросклероза наиболее часто показана ампутация конечности до оптимального уровня, учитывающего границы ишемических расстройств.

Облитерирующий атеросклероз – серьезное заболевание, занимающее 3-е место в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии.

При облитерирующем атеросклерозе велика опасность развития гангрены, требующей выполнения высокой ампутации конечности.

Прогноз облитерирующего заболевания конечностей во многом определяется наличием других форм атеросклероза – церебрального, коронарного. Течение облитерирующего атеросклероза, как правило, неблагоприятно у лиц с сахарным диабетом.

Общие меры профилактики включают устранение факторов риска атеросклероза (гиперхолестеринемии, ожирения, курения, гиподинамии и др.).

Чрезвычайно важно предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви.

Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза, а также своевременно проведенная реконструктивная операция позволяют сохранить конечность и заметно повысить качество жизни больных.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/arteriosclerosis-obliterans

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: лечение

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующая форма атеросклероза распространена преимущественно среди пожилых людей.

Эту патологию воспринимают как несерьезное нарушение здоровья, ведь изменению подвергаются сосуды нижних конечностей.

Если не лечить облитерирующий атеросклероз, есть вероятность развития гангрены, сепсиса и других опасных для жизни осложнений. Чтобы не допустить их возникновения, необходимо комплексное лечение.

Что это такое

Облитерирующая форма атеросклероза является одной из разновидностей системного поражения кровеносных сосудов холестериновыми отложениями. Это заболевание возникает на фоне дислипидемии — комплексного нарушения липидного обмена.

Это состояние врачи называют основным предрасполагающим фактором для развития болезни, однако причины формирования атеросклеротических бляшек в крупных сосудах нижних конечностей обусловлены не только изменением состава крови.

Специалисты соотносят начало патологических процессов со следующими явлениями:

  • травмирование стенок сосудов из-за резких перепадов артериального давления у больных артериальной гипертензией;
  • постоянная повышенная нагрузка на нижние конечности вследствие особенностей работы или наличия лишнего веса;
  • разрушение интимы (внутренней оболочки кровеносного сосуда) под действием глюкозы, что наблюдается у пациентов с сахарным диабетом;
  • уменьшение прочности и эластичности сосуда вследствие гормональных изменений (часто встречается у больных гипертиреозом, а также у женщин после наступления климакса);
  • травмирование сосудов вследствие регулярного поступления в организм токсинов, в том числе табачных и алкогольных.

В зависимости от особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов специалисты выделяют следующие клинические формы облитерирующего атеросклероза:

  • стремительно развивающееся заболевание, при котором сразу после появления первых симптомов развивается гангрена;
  • подостро протекающее заболевание, при котором периоды обострения сменяются периодами полного отсутствия признаков болезни;
  • хронически протекающая болезнь практически незаметна для больного, не имеет выраженной симптоматики и явных признаков сосудистых нарушений.

Для каждой формы предусмотрены различные методы терапии, однако даже своевременное лечение не приводит к полному выздоровлению.

С облитерирующим атеросклерозом пациентам придется бороться всю жизнь, сдерживая прогрессирование и устраняя острые симптомы по мере их появления.

Как и при других формах атеросклероза, заболевание сопровождается постепенным сужением и обезыствлением артерий. Это приводит к существенному замедлению артериального кровотока, недостаточному питанию тканей. Локализация поврежденных сосудов различная: бедро, подколенная область, голень и голеностоп.

Классификация и стадии

В медицине при постановке диагноза придерживаются определенной классификации облитерирующего атеросклероза, которая помимо стадий поражения сосудов содержит информацию о распространенности патологических очагов и типах поражения артерий.

Классифицирование нужно врачу, чтобы подобрать максимально эффективную терапию и выстроить стратегию действий по предотвращению осложнений.

В своем развитии заболевание проходит через 4 стадии, выражающиеся следующими клиническими проявлениями:

  1. Для заболевания I степени характерен дискомфорт при ходьбе, который усиливается после преодоления дистанций протяженностью 1000 метров и больше.
  2. Для II степени характерны судороги и боли при ходьбе на расстояние от 50 до 1000 м в зависимости от степени окклюзии сосудов.
  3. При переходе к III степени неприятные ощущения в ногах наблюдаются постоянно, усиливаются вечером и не утихают ночью. Внешний вид конечностей изменяется: кожа становится сухой и бледной, холодной наощупь.
  4. На IV завершающей стадии на конечностях образуются трофические участки и некроз. Пациент постоянно ощущает боли и тяжесть в ногах.

Также различают несколько типов болезни в зависимости от локализации патологического процесса. Атеросклеротические изменения могут локализоваться выше или ниже колена, что предопределяет наличие специфической симптоматики: у пациентов помимо изменения функционирования непосредственно конечностей может пострадать половая система.

На фоне полного перекрытия отдельных сосудов отдельные ответвления кровеносного русла могут оставаться чистыми и 100% проходимыми. Это в некоторой степени затрудняет диагностику недуга.

Особенности заболевания

Для облитерирующего атеросклероза характерна возрастная «привязка» — заболевание диагностируется у пациентов старше 40 лет, а в более молодом возрасте его появление считается исключением из правил. Это вызвано тем, что развитие патологии медленное и длительное. От момента первоначального формирования холестериновых бляшек до появления симптомов проходит не менее 10-15 лет.

Мужчины подвергаются риску появления атеросклероза в 3-4 раза чаще, чем женщины. Даже при наличии заметной прогрессирующей симптоматики атеросклероз сосудов нижних конечностей долгое время не вызывает у больного чувства обеспокоенности. По статистике более 70% больных считают признаки заболевания типичными возрастными изменениями и не обращаются к врачу.

Немаловажную роль в развитии облитерирующей формы атеросклероза занимает эндокринная составляющая. По статистике 2 пациента из 3 с таким диагнозом имеют в анамнезе неизлечимые или трудно поддающиеся терапии расстройства эндокринной системы. Не менее 40% диабетиков с диабетическими трофическими язвами сталкиваются и с атеросклерозом.

Атеросклероз облитерирующей формы всегда развивается на фоне таких же изменений сосудов сердца и головного мозга.

Нередко облитерирующему атеросклерозу сопутствует и эндартериит — воспаление сосудистых стенок с изменением структуры интимы (внутреннего слоя артерии) и медии (среднего слоя стенок артерии).

На месте повреждений образуется кашицеобразная масса из липидов, которую со временем пронизывают волокна фибрина и отложения известковых солей.

Стенки из эластичных превращаются в жесткие, так как слои замещаются рубцовыми тканями.

Основные методы диагностики

Как правило, диагностика облитерирующего атеросклероза проводится терапевтом или хирургом. В ходе обследования может потребоваться консультация невролога, флеболога и других узких специалистов.

Для начала врач собирает анамнез, опрашивая больного по поводу перенесенных или имеющихся в настоящий момент острых и хронических заболеваний. Эта информация помогает определить степень риска возникновения атеросклеротических изменений.

Затем врач приступает к осмотру нижних конечностей больного:

  • определяет пульсацию артерий, степень ее ослабления на отдельных участках;
  • оценивает состояние кожного покрова и ногтей на ногах для выявления внешних признаков атеросклероза;
  • фиксирует изменение температуры в разных частях ног.

Дополнительную информацию о состоянии артерий на ногах получают с помощью инструментальных методов. В перечень наиболее информативных входят следующие исследования:

  • УЗГД — с его помощью удается определить проходимость артерий и скорость кровотока по ним, выявить участки с недостаточным кровоснабжением;
  • рентгенография (ангиография) или компьютерная томография артерий с использованием контрастного раствора — метод позволяет оценить состояние сосудистых стенок и измерить скорость кровотока, размер бляшек, степень окклюзии сосудов;
  • МР-томография позволяет оценить состояние артериальных стенок, их структуру, плотность, выявить суженные участки с замедленным кровотоком.

В ходе обследования врачу предстоит исключить заболевания, которые по симптомам схожи с облитерирующим атеросклерозом. Прежде всего, это облитерирующие формы эндартеиита, тромбангиита, синдром Рейно, склероз Монкеберга и неврит седалищного нерва.

Симптомы

Клинические проявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей появляются на поздних стадиях развития болезни. До тех пор, пока просвет сосуда не уменьшится на 50% и более, пациент не наблюдает тревожных симптомов. Лишь самые внимательные замечают усиление усталости в ногах ближе к вечеру.

По мере прогрессирования болезни появляются проблемы с чувствительностью стоп и пальцев, терморегуляцией и насыщением тканей кислородом. Из-за дефицита последнего наблюдается общее снижение выносливости, походка становится шаркающей.

Полезно знать! На начальных стадиях неприятные ощущения в ногах стихают после непродолжительного отдыха. При прогрессировании они не ослабевают даже в состоянии покоя.

На 3 и 4 стадии облитерирующий атеросклероз сопровождается ишемией. Больные жалуются на внезапное ослабление ног, которое особенно остро ощущается при подъеме по лестнице. Такая патология сопровождается и изменениями внешнего вида нижних конечностей. Они становятся бледными, кожа покрывается мелкими морщинками и шелушится, а ногти слоятся.

При поражении аорто-подвздошной части артерий ощущается интенсивная боль в ягодице с распространением в направлении стопы. Такая форма заболевания нередко сопровождается снижением потенции.

Особо тяжелые формы заболевания сопровождаются формированием трофических язв, которые позже могут преобразоваться в гангренозные очаги.

Лечение

Тактика лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от клинической картины, степени и характера течения болезни. Для этого используют лекарства, физиопроцедуры.

Их достаточно для стабилизации состояния при обнаружении недуга на начальной стадии. Если же заболевание долго игнорировалось, консервативных методов для борьбы с болезнью будет мало.

К таким больным применяется и хирургическое лечение.

Основу медикаментозной терапии облитерирующего атеросклероза составляют препараты с антиагрегантным, антитромбическим и спазмолитическим действием. Для уменьшения риска тромбообразования и повышения текучести крови используют растворы для инфузий с реополиглюкином, декстраном и пентоксифиллином. Наряду с ними используют пероральные средства на основе ацетилсалициловой кислоты.

Для восстановления кровотока требуется прием спазмолитиков (Папаверина, Дротаверина, Но-Шпы и их аналогов). Если помимо спазма сосудов наблюдается закупорка кровеносных сосудов тромбами, врач может принять решение о применении антикоагулянтов и тромболитиков.

Для увеличения эффективности лечения облитерирующего атеросклероза применяют физиотерапию:

  • электрофорез;
  • магнитотерапию;
  • озонотерапию;
  • УВЧ;
  • ВЛОК;
  • ванны с сероводородом, хвойным экстрактом, радоновые и грязевые аппликации.

Особенно полезна физиотерапия при облитерирующем атеросклерозе при сахарном диабете, когда риск формирования трофических язв удваивается. Такие процедуры помогают тканям регенерировать и сопротивляться некротическим процессам.

Хирургическое лечение показано при острой сосудистой недостаточности нижних конечностей, которая сопровождается некрозом тканей, гангреной и другими угрожающими состояниями. В медицине используют несколько методов восстановления кровотока:

  • дилатация или стентирование;
  • шунтирование или протезирование артерий;
  • эндартерэктомия или тромбоэмболэктомия;
  • артериализация вен стопы.

Перечисленные виды хирургического вмешательства применяются при обратимости ишемических процессов. Если наблюдаются обширные некротические очаги, гангренозные изменения, врач принимает решение ампутировать конечность с учетом границ ишемических изменений.

Осложнения

Наибольшее количество осложнений наблюдается у пациентов с завершающей четвертой стадией болезни. У них наблюдается тотальная облитерация и облитерирующий эндартериит, сопряженный с синдромом острой артериальной непроходимости.

Клинические проявления такого состояния выражаются в невыносимой боли в конечности, отсутствие пульса в ноге, резкое побледнение кожного покрова (нога становится восковой, холодной наощупь).

Единственным решением проблемы становится хирургическое вмешательство.

Не мене опасное осложнение облитерирующего атеросклероза — формирование ишемической язвы. Они появляются на большом пальце стопы, на краю подошвы или на пятке.

Края новообразования приподнятые и рыхлые, бледные, а отделяемое скудное, но при этом зловонное. При отсутствии терапии язва преобразуется в гангрену.

При медленном течении она бывает сухой, а при стремительном развитии и присоединении инфекции мокрой.

После возникновения гангренозного очага у пациента наблюдается лихорадка, повышение температуры тела, общая слабость и другие признаки интоксикации организма.

Единственной мерой борьбы с ишемической язвой и гангреной остается хирургическое вмешательство с удалением омертвевших тканей или ампутацией конечности. Отложить операцию медицинские клинические рекомендации позволяют лишь при сухой гангрене пальца.

Облитерирующий атеросклероз очень опасное заболевание, которое даже при отсутствии прямого влияния на функционирование внутренних органов требует незамедлительного врачебного вмешательства. Чем раньше обратить внимание на тревожные изменения со стороны нижних конечностей, тем выше шанс избежать осложнений и сохранить способность к самостоятельному передвижению.

: облитерирующий атеросклероз и эндартериит нижних конечностей

Источник: //bloodvessel.ru/ateroskleroz/obliteriruyushhij-ateroskleroz-sosudov-prichiny-i-lechenie

«Тверская государственная медицинская академия»

Облитерирующий атеросклероз

Государственноебюджетное образовательное учреждение

высшегопрофессионального образования

Министерстваздравоохранения и социального развития

РоссийскойФедерации

Кафедрахирургических болезней

Методическаяразработка к клиническому практическомузанятию дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕБОЛЕЗНИ»

длястудентов педиатрического факультета

ТЕМА:Облитерирующий атеросклероз

Тверь– 2012

Составитель д.м.н. Н.А. Сергеев

Рецензент:зав.кафедрой общейхирургии, профессор Е.М.Мохов

Методическиерекомендации утверждены на ЦКМС

№ – 16

Облитерирующий атеросклероз

ЦЕЛЬ:изучить классификацию и клиническуюкартину облитерирующего атеросклероза;освоить методы клинической диагностики,приобрести навыки по оценкерентгенологических методов исследованияартерий нижних конечностей, а также посоставлению плана лечения больных соблитерирующим атеросклерозом.

ОСНОВНЫЕТЕРМИНЫ

Атеросклероз.Артерии нижних конечностей. Хроническаяартериальная недостаточность. Гангрена.Функциональные пробы. Артериография.Ультразвуковая допплерография идуплексное сканирование. Эндоваскулярнаяхирургия. Пластические операции.Ампутация.

ПЛАНИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Этиология.Классификация. Клиническая картина.Диагностика. Дифференциальная диагностика.Лечение. Осложнения. Прогноз.

ИЗЛОЖЕНИЕУЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Наиболеераспространенные заболевания, ведущиек постепенному сужению и полной окклюзиипросвета аорты и магистральных артерий,– облитерирующий атеросклероз,облитерирующий тромбангиит инеспецифический аортоартериит. Несмотряна различную природу этих заболеваний,все они проявляются синдромом хроническойишемии конечностей или внутреннихорганов.

Частотаэтой патологии варьирует от 2,2% в общейпопуляции населения до 17% в возрастнойгруппе 55-70 лет.

Основныечерты патологии.

Облитерирующийатеросклероз – хроническое заболевание,в основе которого лежат системныедегенеративные изменения сосудистойстенки с образованием атером всубинтимальном слое с последующей ихэволюцией.

Факторыриска атеросклероза – артериальнаягипертензия, сахарный диабет, курение,нарушение липидного обмена, высокоесодержание фибриногена, повышениесодержания гомоцистеина в плазме,гиподинамия, нерациональное питание.

Условнопоследовательность патогенетическихрасстройств можно описать следующимистадиями. Дислипидемия с развитиеммикротромбоза, появлением жировых ижелатиновых пятен. Далее развиваетсясклероз (пролиферация клеток соединительнойткани).

Из жировых пятен, скопленийхолестерина, альбумина, глобулинов ифибрина образуется атерома(атеросклеротические бляшки обычновозникают в крупных и средних артериях,чаще в области бифуркаций). И, наконец,происходит изъязвление атеромы иликровоизлияние в нее, образуется локальныйтромб, приводящий к облитерации артерии.

Распространенная тромботическаяокклюзия приводит к острой артериальнойнепроходимости.

Атеросклероз– системное заболевание, поражающееартерии самых различных сосудистыхрегионов.

Для клинической практикинаиболее значим этот патологическийпроцесс, протекающий в коронарныхартериях (проявляется признаками ИБС),сонных артериях (основная причинаишемических инсультов головного мозга),брюшной аорте и артериях нижнихконечностей (вызывает хроническуюишемию нижних конечностей и потенциально– их гангрену).

Врач любой специальностидолжен осознавать, что все эти заболевания– звенья одной цепи, одного патологическогопроцесса, который имеет разные проявления,протекающие параллельно либо сдоминированием одного их них. В этойглаве облитерирующий атеросклерозрассмотрен в качестве причины хроническойартериальной недостаточности нижнихконечностей.

Классификация.

Локализацияпоражения:

  • аорто-подвздошный сегмент – синдром Лериша;

  • бедренно-подколенный сегмент;

  • подколенно-берцовый сегмент;

  • многоэтажное поражение;

  • мультифокальное поражение – артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов.

Характерпоражения:

Стадиихронической артериальной недостаточностинижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):

  • первая – дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, более 1000 м;

  • вторая – дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:

-А – от 200 до 1000 м;

-Б – от 25 до 200 м;

  • третья – больной может пройти несколько шагов, боли в покое;

  • четвертая – трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).

Третьюи четвертую стадии принято объединятьпод общим названием «критическаяишемия».

Клиническаякартина.

Облитерирующиезаболевания брюшной аорты и артерийнижних конечностей проявляются синдромомхронической артериальной недостаточности.На ранних стадиях характерны жалобы наповышенную чувствительность к низкимтемпературам, чувство онемения, парестезиии усталости пораженной конечности.Патогномоничен для этого синдромасимптом перемежающейся хромоты.

Онзаключается в появлении во время ходьбыдостаточно резких болей, ощущаемых вопределенной группе мышц нижнихконечностей и заставляющих больногопрекратить движение. Это связано снедостаточным притоком артериальнойкрови для удовлетворения метаболическихпотребностей мышц при нагрузке. Посленебольшого отдыха боль прекращается,и больной вновь может пройти определенноерасстояние.

Дистанция, проходимая доначала боли в конечности, повторяется.

Следуетотметить, что примерно половина пациентовс гемодинамическими изменениями,достаточными для развития перемежающейсяхромоты, самостоятельно не жалуются наэтот симптом. Причин этого феноменанесколько.

Во-первых, стареющие пациентывоспринимают увеличивающиеся трудностив ходьбе как нормальное состояние длясвоего возраста, что требует от врачаактивного сбора жалоб. Во-вторых, этосвязано с малоподвижным образом жизнитаких больных.

В-третьих, данный фактобъясняется широкими возможностямиколлатерального кровообращения дляотносительной компенсации кровотокабез провокации ишемических симптомов.

Когдакровоток становится недостаточен дляудовлетворения метаболическихпотребностей тканей конечности вотсутствие движений, появляется больв покое. Она обычно ощущается в пальцахи стопе. Часто боль появляется ночью.

Вгоризонтальном положении происходитпотеря компонента гидростатическогодавления, вызванного силой тяжестистолба крови между сердцем и зонойсужения сосуда. Связанное с этим снижениерегионарного АД может вызывать уменьшениекровотока через стенозированный участоксосуда до критического порога, послечего возникает болевой синдром.

Онприводит к пробуждению пациента. Больв покое – грозный симптом, предвестникразвития гангрены конечности.

Трофическиерасстройства дистальных отделовконечности проявляется развитием язв.Язвы считают ишемическими, если онивозникают на фоне окклюзионно-стенотическогопоражения артерий и не поддаются лечениюв течение 6 недель. Их чаще обнаруживаютна подошвенной поверхности стопы илимежду пальцами, пальцы также могутподвергаться некрозу целиком.

Этопроисходит в результате травмы кожи,даже незначительной. На ишемизированнойконечности малейшее повреждение неподдается местному лечению и частопрогрессирует. Последняя стадияартериальной недостаточности проявляетсянекрозами кожи и гангреной.

Присоединениевторичной инфекции может привести кразвитию влажной гангрены и статьисточником сепсиса.

Окклюзиябифуркации аорты и подвздошных артерий(синдром Лериша) характеризуетсяследующими проявлениями:

  • «высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бедер);

  • симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);

  • развитием импотенции;

  • симметричным снижением или отсутствием пульсации бедренных артерий.

Окклюзиюбедренных и подколенных артерий встречаютнаиболее часто.

При изолированномпоражении поверхностной бедреннойартерии клиническая картина скудная,так как сохранение кровотока по глубокойартерии бедра через анастомозы сподколенной артерией достаточнокомпенсируют кровообращение в дистальныхотделах конечности.

При сочетанииданного поражения с окклюзией аортыили подвздошных артерий клиническаякартина более выражена – от болей викроножных мышцах при ходьбе на короткиедистанции до появления некротическихочагов.

Впроцессе диагностики хроническойартериальной недостаточности необходимовыявить локализацию стеноза или окклюзии,установить их причину, оценить стадиюзаболевания, тяжесть сопутствующейпатологии и степень поражения другихсосудистых бассейнов.

При сборе анамнеза важно выяснить характертечения заболевания (длительноемонотонное течение либо чередованиепериодов ремиссии и обострения).

Приосмотре пораженной конечности выявляютмышечную гипотрофию, бледность кожныхпокровов, атрофическое истончение кожи,выпадение волос на голени, гипертрофиюи слоистость ногтевых пластинок,гиперкератоз.

При пальпации конечностиобращают внимание на снижение кожнойтемпературы, наличие или отсутствиепульсации бедренной и подколеннойартерий, а также артерий стопы. Длявыявления стеноза необходимо произвестиаускультацию брюшной аорты и общейбедренной артерии.

Наличие систолическогошума свидетельствует о стенотическомпоражении соответствующего сосуда.Помимо исследования всех конечностейкак нижних, так и верхних (а не толькопораженных), следует выяснить наличиенарушений кровотока в других сосудистыхрегионах.

В частности, при обследованиибольных облитерирующим атеросклерозомнеобходима аускультация сонных артерий.

Инструментальныеметоды диагностики.

Впервую очередь пациенту следует выполнитьультразвуковое допплеровское исследование.Это наиболее простой и доступный методдиагностики, позволяющий по показателямрегионарного систолического давленияобъективно оценить функциональноесостояние периферического кровообращения.

Общее представление о состояниипериферической гемодинамики нижнихконечностей дает определениелодыжечно-плечевого индекса. Индексрассчитывают как отношение максимальногоартериального систолического давленияна одной из берцовых артерий к этомупоказателю на плечевой артерии. В нормеего значения превышают 1,0.

Уменьшениевеличины индекса – показательстенозирующего или окклюзирующегопроцесса в артериях. Снижение этогопоказателя ниже 0,3 отражает критическоесостояние кровообращения в пораженнойконечности.

Определениелодыжечно-плечевого индекса не тольков покое, но и в сочетании с тредмил-тестомпозволяет оценить состояние коллатеральногокровотока и компенсаторные возможностикровообращения конечности.

Ходьба натредмиле вызывает физиологическинеобходимый приток крови к мышцам нижнихконечностей. Если приток крови ограниченпроксимальным стенозом, давление вдистальных отделах падает.

Этот тестпозволяет уточнить стадию заболеванияи выделить среди больных с перемежающейсяхромотой пациентов, близких к критическойишемии.

Наиболееперспективным представляетсяультразвуковое дуплексное сканирование.Современные ультразвуковые сканерыспособны одновременно показывать врежиме реального времени ультразвуковуюструктуру сосуда и анализ разделенныхпо направлению выявленных потоков кровив просвете сосуда.

Это дает возможностьвизуализировать окклюзии и стенозы,зоны турбулентного кровотока, вызванныепоражением сосудистой стенки; выявитьучастки нарушения кровотока в областигемодинамически значимых стенозов.

Помимо пораженной конечности, у пациентовс облитерирующим атеросклерозом следуетобследовать сонные артерии.

Дляобследования больных с критическойишемией используют чрескожное измерениенапряжения кислорода, позволяющееоценить жизнеспособность тканей ипрогнозировать заживление трофическихязв.

Заключительнымэтапом обследования служит ангиография.С помощью этого метода можно визуализироватьвсе сосудистое дерево от аорты до стопы.Целесообразно выполнение снимков вдвух проекциях (прямой и боковой).

Ангиографическиесимптомы атеросклероза: неравномерноесужение магистральных артерий,«изъеденность» контура артерий,сегментарная обтурация артерий, кальцинозартерий; коллатеральные сосуды крупные,прямые, хорошо развитые. В части случаевдля выбора правильной тактикихирургического лечения предпринимаюткоронарную артериографию.

Еслидооперационная ангиография не предоставиладостаточной информации, после прямойревизии сосудов при необходимостивыполняют интраоперационноеангиографическое исследование.

Вкачестве дополнительных методовинструментальной диагностики используютэлектрокардиографию и велоэргометрию.

Дифференциальнаядиагностика.

Наиболеечасто приходится дифференцироватьмежду собой три основные причиныхронической артериальной недостаточностинижних конечностей (облитерирующийатеросклероз, облитерирующий тромбангиит,неспецифический аортоартериит).

Клиническиепризнаки облитерирующего атеросклероза:

Контингентбольных – мужчины старше 40 лет.

Локализацияпоражения – брюшная аорта, артерии:сонные, коронарные,

висцеральные,бедренные и подколенные.

Ванамнезе – курение, ИБС.

Перемежающаясяхромота – да.

Лабораторнаядиагностика – нарушения липидногообмена.

Течениезаболевания – медленно прогрессирующее.

Источник: //studfile.net/preview/6057604/

Общий Врач
Добавить комментарий