Кровохарканье при сердечной недостаточности

Кровохарканье при сердечной недостаточности

Кровохарканье при сердечной недостаточности

Кровохарканье встречается при многих заболевания. Список потенциальных «виновников» представлен в таблице № 2. Наиболее распространённые причины кровохарканья (по мере убывания частоты встречаемости) следующие:

  • Острый и хронический бронхиты
  • Бронхоэктазы
  • Туберкулёз лёгких
  • Рак лёгкого

Примерно в 20% случаев причину кровохарканья установить не удаётся.

У молодых больных первоначальной задачей является исключение туберкулёза лёгких, у пожилых — исключение рака лёгких. Как советовали старые врачи, до тех пор, пока при кровохарканье не будет исключён туберкулёз и опухоль лёгких, правильнее всего считать больного носителем одной из этих болезней.

Далее следует черёд бронхоэктатической болезни. Кровохарканье настолько часто сопровождает бронхоэктатическую болезнь, что бронхоэктазы должны предполагаться в каждом случае повторных кровохарканий у больного без признака туберкулёза лёгких.

Кровохарканье при болезнях сердечно-сосудистой системы — Кровохарканье и легочное кровотечение

Страница 5 из 6

Кровохарканье часто встречается при болезнях сердечно-сосудистой системы. Особенно часто этот синдром встречается при митральном стенозе и других болезнях сердца, сочетающихся с левожелудочковой недостаточностью и легочной гипертонией.

Умеренное или незначительное кровохарканье, нередко повторное, может наблюдаться при митральном стенозе еще до развития правожелудочковой недостаточности. Выяснение причины кровохарканья в подобных случаях не представляет трудностей.

Кровохарканье относится к числу самых частых признаков и инфаркта легких. В типичных случаях оно начинается с приступа удушья, за которым следуют кровохарканье, боль в боку и более или менее длительная лихорадка.

Тяжелая одышка, переходящая порой в удушье, относится к числу постоянных признаков левожелудочковой недостаточности, поэтому образование инфаркта легких при левожелудочковой недостаточности обнаруживается обычно только после появления болей в груди и кровохарканья.

При физическом исследовании больного с более или менее значительным инфарктом часто обнаруживают притупление перкуторного звука и шум трения плевры. Появление мелкопузырчатых хрипов указывает на развитие периинфарктной пневмонии.

При обширных инфарктах в полости плевры иногда обнаруживается скопление геморрагического экссудата.

Инфаркты легких нередко развиваются у больных, вынужденных соблюдать длительное время постельный режим. К числу их относятся больные с сердечной недостаточностью, кровоизлияниями в мозг, переломами костей и все больные, перенесшие тяжелые хирургические операции.

Непосредственной причиной инфаркта легкого являются в большинстве случаев флеботромбозы, которые особенно часто возникают в малом тазу и в нижних конечностях. Внезапное ухудшение в состоянии этих больных обусловливается обычно либо пневмонией. либо инфарктом легких.

Обсуждая дифференциальный диагноз между этими клиническими синдромами, необходимо особое внимание уделять последовательности появления практически одних и тех же признаков.

Озноб в самом начале болезни и внезапное ухудшение в состоянии больного встречаются только при пневмонии. Дифференциальное диагностическое значение удушья невелико, так как оно может развиться как в начале пневмонии, так и в начале инфаркта легких. Боль в боку и лихорадка в большинстве случаев оказываются первыми проявлениями пневмонии. Позднее к ним присоединяется мокрота с примесью крови.

Лихорадка при инфаркте легких появляется позднее кровохарканья. Большое дифференциально-диагностическое значение следует придавать также и лейкоцитозу, который при пневмонии обнаруживается в первый же день болезни, а при инфаркте легких нарастает постепенно. Геморрагический экссудат в плевральной полости характерен для инфаркта легких.

Пневмония осложняется гнойным плевритом. Клиническая картина его резко отличается от картины реактивного плеврита при инфаркте легкого. Большую помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых синдромов оказывают данные рентгенологического метода исследования.

Характерная четко очерченная трехугольная тень инфаркта в большинстве случаев легко отличается от лишенного четких границ пневмонического инфильтрата.

Легочное кровотечение может быть следствием прорыва аневризмы аорты в просвет бронха или в паренхиму легкого. Встречается это при сифилитической аневризме аорты и при ее расслаивающей аневризме.

Прорыв аневризмы в бронх сопровождается смертельным кровотечением изо рта. Во всех случаях разрыва расслаивающей аневризмы аорты в легкое В. И. Зенин наблюдал одновременно с кровохарканьем прорыв крови в левую плевральную полость.

В клинической картине болезни доминирует болевой синдром, на высоте которого появляется кровохарканье.

Кровохарканье представляет собой выкашливание крови из дыхательных путей.

Большинство крови в легких (95 %) циркулирует через легочные артерии низкого давления и достигает легочного капиллярного русла, где происходит газообмен; приблизительно 5 % крови циркулирует через бронхиальные артерии высокого давления, которые исходят от аорты и кровоснабжают главные дыхательные пути и вспомогательные структуры.

Кровь при кровохарканье обычно является результатом изменений этого бронхиального кровообращения, кроме тех случаев, когда легочные артерии повреждаются при травме, эрозии гранулематозного или кальцинированного лимфатического узла или опухоли, или, редко, при катетеризации легочной артерии или воспалительном поражении легочных капилляров. Мокрота с прожилками крови часто встречается при многих незначительных заболеваниях дыхательных путей, типа ОРВИ и вирусного бронхита. Массивное кровохарканье представляет собой выделение 500 мл крови (объем, влияющий на снижение почечного кровотока) за 24 ч.

Дифференциальный диагноз проводится с широким спектром заболеваний.

Бронхит, бронхоэктазы, туберкулез (ТВ) и некротизирующая пневмония или абсцесс легкого составляют 70-90 % случаев. Инфекцию Aspergillus, сопровождающуюся образованием полостей, все чаще стали признавать возможной причиной, но не такой частой, как злокачественные новообразования.

Кровохарканье у курильщиков старше 40 лет вызывает подозрения на центральный рак легких. Метастатический рак редко вызывает кровохарканье.

Легочно-почечный синдром и синдром диффузного альвеолярного кровотечения, легочная эмболия и инфаркт и левожелудочковая недостаточность (особенно вследствие митрального стеноза) — менее частые причины кровохарканья.

Кровохарканье при сердечной недостаточности необычно, но встречается при гипертензии легочных вен при левожелудочковой недостаточности. Первичная аденома бронха и артериовенозные пороки развития редки, но могут вызывать тяжелое кровотечение. Редко кровохарканье встречается во время менструального кровотечения (менструальное кровохарканье) при внутригрудном эндометриозе.

Анамнез. Ключевая цель состоит в том, чтобы отличить кровохарканье (гематоптизис) от рвоты с кровью (гематемезис) и от носоглоточного или ротоглоточного кровотечения.

Эта дифференциальная Диагностика может выполняться при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Длительный анамнез курения предполагает злокачественный рост опухоли в бронхах.

Ощущение пациента, откуда происходит кровотечение, может помочь идентифицировать его источник, если оно происходит из одной из верхних долей.

Физикальное обследование. Физикальное обследование должно быть нацелено на исключение кровотечения из верхних отделов дыхательных путей и аускультацию легких для выявления очаговой симптоматики, которая может указать область, откуда, возможно, происходит кровотечение. К сожалению, кровь, исходящая из любой области, может быть аспирирована по всем легким.

Обследование. Пациенты с незначительным кровохарканьем могут обследоваться амбулаторно. Рентгенография грудной клетки обязательна. Пациенты с нормальными результатами, характерным анамнезом и немассивным кровохарканьем могут подвергаться эмпирическому лечению по поводу бронхита.

Больные с патологическими изменениями на рентгенограмме, а также не имеющие характерного анамнеза, должны подвергаться КТ и бронхоскопии. КТ может показать легочные поражения, которые не видны при рентгенографии грудной клетки, и может способствовать распознаванию ожидаемых изменений при бронхоскопии и биопсии.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия или КТ ангиография могут подтвердить диагноз легочной эмболии; КТ и легочная вазография могут также обнаружить легочные артериовенозные фистулы.

Когда этиология неясна, назначается осмотр глотки, гортани, пищевода и/или дыхательных путей с помощью волоконной оптики, чтобы отличить кровохарканье от гематемезиса и от носоглоточного или ротоглоточного кровотечения.

Пациенты с массивным кровохарканьем требуют лечения и стабилизации перед исследованием. Причина кровохарканья остается неизвестной в 30-40 % случаев. Прогноз для пациентов с криптогенным кровохарканьем в целом благоприятен, обычно кровохарканье разрешается в пределах 6 месяцев от начала.

Лечение должно быть направлено на достижение двух целей: предотвращение аспирации крови в непораженные отделы легкого (что может приводить к асфиксии) и предотвращение обескровливания вследствие продолжающегося кровотечения.

Защита непораженного легкого может представлять трудности, поскольку источник кровотечения часто не выявлен. Стратегия включает позиционные маневры (например, положение пациента на стороне кровоточащего легкого, в зависимой позиции) и селективные интубации и окклюзию бронха, идущего к кровоточащему отделу легкого.

Профилактика обескровливания включает исключение любого геморрагического диатеза и прямые действия по остановке кровотечения.

Нарушения свертываемости крови могут быть полностью устранены введением свежезамороженной плазмы крови и определенных факторов свертывания или переливанием тромбоцитов.

Лазерная терапия, каутеризация (прижигание) или непосредственная инъекция адреналина или вазопрессина могут быть выполнены бронхоскопически.

Массивное кровохарканье — одно из немногих показаний для жесткой бронхоскопии, которая обеспечивает контроль за дыхательными путями, позволяет использовать большее поле обзора, чем гибкая бронхоскопия, позволяет лучше дифференцировать источник и более подходит для терапевтических вмешательств, например лазерной терапии.

Эмболизация легочного сегмента становится предпочтительным методом для остановки массивного кровотечения, причем частота успешного вмешательства, поданным разных авторов, составляет до 90 %.

Экстренная хирургия показана при массивном кровотечении, которое не контролируется при помощи жесткой бронхоскопии или эмболизации и считается крайним средством.

Ранняя резекция может применяться при аденоме бронха или раке. Бронхолитиаз (эрозия кальцинированного лимфоузла в смежный бронх) может требовать резекции легкого, если эндобронхиальное удаление камня при жесткой бронхоскопии невыполнимо.

Вторичные кровотечения при сердечной недостаточности или митральном стенозе обычно отвечают на специфическую терапию сердечной недостаточности, но в редких случаях создается необходимость экстренной митральной вальвулотомии при опасном для жизни кровохарканьи из-за митрального стеноза. Кровотечение при легочной эмболии редко бывает массивным и почти всегда останавливается спонтанно. Если эмболии рецидивируют и кровотечение сохраняется, антикоагулянтная терапия может быть противопоказана, и методом выбора является постановка кавафильтра в нижней полой вене.

Поскольку кровотечение из бронхоэктатических областей обычно возникает при инфекции, лечение инфекции адекватной антибиотикотерапией и постуральный дренаж являются основными методами лечения.

Седативные средства и опиоиды подавляют дыхательный центр и не должны применяться.

Источник: //www.heal-cardio.ru/2016/05/03/krovoharkane-pri-serdechnoj-nedostatochnosti/

Кровохарканье при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Кровохарканье при сердечной недостаточности
⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Причиной кровохарканья и легочного кровотечения наиболее часто являются: заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (АД) в системе малого круга кровообращения (прекапиллярная и посткапиллярная легочная гипертензия, пороки развития сосудов легких, васкулиты в системе малого круга кровообращения). Чаще всего приходится диагностировать следующие заболевания:

· митральный стеноз;

· левожелудочковую недостаточность;

· миксому левого предсердия;

· идиопатическую легочную гипертензию (ИЛГ);

· врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком, синдромом Эйзенменгера;

· синдром Рандю – Вебера – Ослера;

· тромбэмболию легочной артерии (ТЭЛА);

· артериовенозные аневризмы (свищи);

· системные васкулиты (синдром Гудпасчера, болезнь Шенлейна – Геноха, гранулематозный артериит Вегенера).

Митральный стеноз. Кровохарканье является одним из самых частых (после одышки) и ранних клинических признаков заболевания. Оно обусловлено разрывом анастомозов между легочными и бронхиальными венами вследствие посткапиллярной (венозной) легочной гипертензии.

Существует прямая зависимость между уровнем давления в левом предсердии и частотой кровохарканья при условии невысокой артериальной легочной гипертензии. Причиной кровохарканья может явиться отек легких, инфаркт легкого, рецидивирующий бронхит.

Наиболее информативным методом диагностики является эхокардиография (эхоКГ).

Левожелудочковая недостаточность. Причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана. Механизм возможного кровохарканья тот же, что и при митральном стенозе — повышение венозного давления в малом круге кровообращения, тромбозы in situ, инфаркт легкого, ТЭЛА.

Миксома левого предсердия. Так как с увеличением объема опухоль может препятствовать опорожнению левого предсердия, возникают гемодинамические изменения, напоминающие таковые при митральном стенозе.

Одним из многочисленных симптомов заболевания является кровохарканье, механизм которого также связан с венозной гипертензией малого круга кровообращения.

Диагноз может быть установлен с помощью эхоКГ, а также ангиовентрикулографии.

ИЛГ. Кровохарканье наблюдается в 10–30% случаев и реже — легочные кровотечения. ИЛГ относится к прекапиллярной форме легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии при этом достигает 80–90 мм рт. ст. и более.

Причиной кровохарканья являются разрывы артериовенозных анастомозов, а также анастомозов между системой легочной артерии и бронхиальными сосудами. Не исключены разрывы мелких склерозированных легочных сосудов. Наблюдаются также смертельные кровотечения при разрывах расслаивающей аневризмы легочной артерии.

Диагностика идиопатической легочной гипертензии проводится в основном методом исключения других заболеваний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии. Катетеризация сердца позволяет определить высокое давление в легочной артерии при нормальном давлении заклинивания.

Однако этот метод не решает вопрос дифференциальной диагностики с вторичными легочными гипертензиями, в первую очередь с рецидивирующей ТЭЛА, васкулитами при системных заболеваниях соединительной ткани.

Врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком. Из этих пороков у взрослых наиболее часто встречаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто (в 10–20% случаев) возникают у больных с этими врожденными пороками c синдромом Эйзенменгера, когда вследствие повышения легочного сосудистого сопротивления происходит сброс крови в направлении справа налево.

Механизм развития кровохарканья аналогичен таковому при идиопатической легочной гипертензии. Диагноз пороков и легочной гипертензии подтверждается при проведении эхоКГ и ангиовентрикулографии.

Острая и рецидивирующая ТЭЛА. Кровохарканье не является обязательным симптомом, оно встречается у 12–20% больных с ТЭЛА. В типичных случаях первые признаки ТЭЛА — приступ удушья, кровохарканье, боль в грудной клетке и лихорадка.

При хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии также возможно развитие инфаркта легкого. Причиной кровохарканья является разрыв образующихся при этой патологии бронхолегочных анастомозов.

Для диагностики имеет значение определение факторов риска развития тромбоэмболии (длительная иммобилизация, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, оперативные вмешательства на органах малого таза, роды и др.).

Важно выявление признаков перегрузки и гипертрофии правого желудочка при проведении ЭКГ и эхоКГ, сцинтиграфии сосудов легких, КТ, ангиографии легочной артерии. Редкими причинами кровохарканья сосудистого происхождения являются врожденные пороки развития кровеносных сосудов.

Врожденные артериовенозные аневризмы легких. Основным клиническим признаком является одышка вследствие хронической гипоксемии, обусловленной сбросом венозной крови в артериальное русло. Сложность диагностики обусловлена сходной симптоматикой с «синими» пороками сердца, заболеваниями легких, крови. Решающее значение имеет катетеризация полостей сердца и ангиопульмонография.

Синдром Рандю–Вебера–Ослера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характерен геморрагический синдром, обусловленный множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках. Изолированное поражение сосудов легких встречается редко, поэтому в диагностике имеет значение выявление телеангиэктазий на слизистых оболочках полости рта, кожи.

Системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематозный артериит Вегенера, болезнь Шенлейна – Геноха — являются одной из причин кровохарканья.

При системной красной волчанке (СКВ), склеродермии также может иметь место легочный васкулит, осложняющийся кровохарканьем.

Диагностика ревматических заболеваний основывается на полиорганности поражений, наличии признаков иммунного воспаления.

Кровохарканье при заболеваниях крови

Кровохарканье как проявление заболеваний крови встречается при тромбоцитопатии, как идиопатической, так и вторичной (при СКВ, лейкемии, тромбоцитопатии, cвязанной с приемом лекарственных препаратов).

Кровохарканье возможно при нарушении процессов гемостаза (гемофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, дефицит витамина К, осложнения при лечении антикоагулянтами).

Диагноз заболевания крови устанавливается на основании клинических данных, результатов исследования морфологического состава крови, коагулограммы, костномозгового пунктата после стернальной пункции, трепанобиопсии.

К редким причинам кровохарканья можно отнести аспирацию инородного тела, ушиб легкого вследствие тупой травмы грудной клетки, диагностические или хирургические манипуляции, например, бронхоскопию, сопровождающуюся биопсией легкого, чрескожную пункцию легкого.

Классификация легочных кровотечений:

I степень (кровохарканье до 300.0 мл)

1) однократное: а) скрытое; б) явное.

2) многократное: а) скрытое; б) явное.

II степень (кровопотеря до 700.0 мл).

1) однократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

2) многократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода;

Молниеносное смертельное кровотечение.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: //lektsia.com/6x57aa.html

Общий Врач
Добавить комментарий