Клинические варианты инфаркта миокарда

8. Инфаркт миокарда: клинические варианты начала, лабораторная и экг диагностика

Клинические варианты инфаркта миокарда

Инфа́рктмиока́рда — одна из клинических формишемической болезни сердца, протекающаяс развитием ишемического некроза участкамиокарда, обусловленного абсолютнойили относительной недостаточностьюего кровоснабжения.

Клиническиеварианты инфаркта миокарда.

  1. Ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда является наиболее распространенным (типичным) вариантом острого инфаркта миокарда. Его частота колеблется от 76% при повторном и до 95% при первичном ИМ.

    Клиническая картина инфаркта миокарда при этом варианте складывается из тяжелого приступа грудной жабы, отличающегося большой интенсивностью и длительностью (более 20 мин.) болей, с трудом поддающийся лечебным мероприятиям.

    Боли обычно локализуются за грудиной, чаще сверху, иногда внизу в подложечной области, иногда несколько слева от грудины на уровне II—III ребра («на северо-востоке» по Венкебаху) и редко справа от грудины.

  2. Астматический вариант инфаркта миокарда. В 5-10% случаев первым клиническим проявлением инфаркта миокарда и его ведущим симптомом является одышка. Одышка связана с острой недостаточностью левого желудочка и развитием отека легких.

    Этот вариант чаще наблюдается при обширных инфарктах миокарда, нередко повторных, особенно если повторный инфаркт миокарда развивается вскоре после перенесенного. В половине случаев удушье может сочетаться с загрудинными болями.

    Этому варианту ИМ более подвержены женщины в возрасте от 50 до 61 года и мужчины пожилого и старческого возраста.

  3. Гастралгический вариант (абдоминальная форма) начала инфаркта миокарда наблюдается у 2-3% больных и характеризуется появлением болевого приступа обычно в верхней части живота. Боли могут локализоваться в правом подреберье, в области пупка, а также в правой подвздошной области; нередко они начинаются «кинжальным ударом» и ощущаются во всем животе.

    Иногда боли иррадиируют вверх – в область грудины, сердца, в правую лопатку. Одновременно у больных возникают диспепсические жалобы: отрыжка воздухом, икота, тошнота, многократная рвота, вздутие живота. Это заставляет думать о печеночной колике, перфоративной язве желудка, об остром панкреатите и других формах абдоминальной катастрофы.

    Сходство усугубляется коллапсом.

  4. Церебральный вариант инфаркта миокарда – начало болезни сопровождается нарушением мозгового кровообращения, которое обычно имеет динамический характер. Церебро-коронарный синдром, развивающийся в первые сутки, бывает неэмболического (апоплексиформная – церебральные расстройства) и эмболического (апоплексическая кома) характера.

  5. Безболевой инфаркта миокарда. Возникновение безболевого инфаркта миокарда и его течение во многом связывают с исходным фоном, на котором развивается заболевание. Считается, что ИМ протекает без боли, если возникает на фоне резко склеротически измененных коронарных артерий.

    Клиническими признаками в таких случаях бывают нарушения ритма и проводимости, приступы сердечной астмы, церебральные или желудочно-кишечные нарушения, прогрессирующая сердечная недостаточность без признаков левожелудочковой недостаточности, реже коллапс.

    Нельзя не отметить, что для больных с безболевым вариантом ИМ характерно злоупотребление спиртными напитками.

  6. Малосимптомная форма инфаркта миокарда характеризуется крайне скудной, большей частью неспецифической симптоматикой, которая кажется настолько незначительной, что ни у врача, ни у больного не ассоциируется с серьезностью заболевания. Сюда относятся случаи ИМ, проявляющиеся астенией, слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, мимолетным головокружением или одышкой, неясным субфебрилитетом, пастозностью голеней.

  7. Аритмический вариант инфаркта миокарда может манифестировать и впервые проявляться нарушением ритма и проводимости. Поэтому у всех больных с впервые возникшим пароксизмом тахикардии, мерцательной аритмии, атриовентрикулярнои или внутрижелудочковои блокадой сердца или с частой экстрасистолией обязательно должен быть исключен инфаркт миокарда.

  8. Отечный вариант инфаркта миокарда.

    Редко острое начало инфаркта миокарда может проявляться изолированной недостаточностью правого желудочка сердца, с набуханием шейных вен, повышением венозного давления, одышкой, значительным увеличением печени и резкой ее болезненностью, отеками на нижних конечностях.

    Эта форма инфаркта миокарда обычно встречается у больных с артериальной гипертонией или же при обширных, а также повторных инфарктах.

    У пожилых людей правожелудочковая недостаточность может появиться как будто без видимой причины, иногда как первый и единственный признак безболевого инфаркта миокарда. Внезапное усугубление (утяжеление клинической картины) уже существующей правожелудочковои недостаточности указывает на появление свежего инфаркта сердца. Клиническое состояние таких больных тяжелое, а летальность достигает высоких цифр.

Крезорбционно-некротическому синдромуотносятся клинические, электрокардиографическиепризнаки и данные ферментной диагностики.

– Клиническиеданные: субфебрильная лихорадка (редкодо 38,5°С) в течение 5-7 дней, обычно совторого дня болезни. Это важный илегкообнаруживаемый симптом, частопозволяет отличить инфаркт миокардаот приступа грудной жабы.

-Электрокардиографическая диагностикаИМ

– Главные ЭКГпризнаки ОИМ:

1. Появлениеновых зубцов Q шириной более 30 мсек иглубиной более 2 мм по крайней мере в2-х отведениях:

• II, III илиavF;

• V1-V6отведениях;

• 1 и avLотведениях.

2. Новыеподъемы или депрессия сегмента ST-T более1 мм через 20 мсек после точки J в двухсмежных отведениях.

3. Появлениеполной блокады левой ножки пучка Гисапри наличии соответствующей клиники.

Так, припомощи ЭКГ можно, как правило,диагностировать ИМ в первые часы егоразвития (более чем в 90% случаев).Отсутствие на ЭКГ признаков инфарктамиокарда не является основанием отвергатьэтот диагноз или отказывать вгоспитализации, если у больного имеютсясоответствующие клинические проявлениязаболевания.

Иногда ЭКГ признаки ИМпоявляются не сразу – ЭКГ-картина инфарктамиокарда может запаздывать во времени- лишь через несколько и даже через 10-20дней (был интрамуральный инфаркт миокардазатем трансформировался в трансмуральный)или ЭКГ не дает полного комплексаизменений – наблюдается толькоинвертированный зубец Т или смещениеST при отсутствии зубца Q или ЭКГ при ИМ,на которых проявляются блокады ножки,нарушения атриовентрикулярнойпроводимости без типичных ЭКГ признаковИМ.

– Лабораторнаядиагностика инфаркта миокардаасептического воспаления (лейкоцитоз,с нейтрофильным сдвигом – в течение 5-7дней), повышение СОЭ – через 1-2 дня послеповышения температуры и количествалейкоцитов; С-реактивный белок.

– Ферментнаядиагностика инфаркта миокарда МБ-КФКи тропонины являются наиболееинформативными биохимическими критериямиинфаркта миокарда. Через сутки послеболевого синдрома их информативностьзначительно снижается.

– Тропонины.Убольных инфарктом миокарда уровеньтропонинов повышается через 3-6 часовот начала болевого приступа и сохраняетсяповышенным в течение 7-10 дней (на протяженииэтого периода продолжаются процессыдезинтеграции миокарда и поступлениетропонинов в кровь). Тропонины обладаютвысокой специфичностью и чувствительностью.

Можно использовать для диагностики ИМв течение 2 недель от начала болевогоприступа. Низкая чувствительность втечение первых 6 часов от начала приступа.В случае отрицательного ответа тестав первые сутки необходимо повторноепроведение исследования. Они имеютбольшое значение для диагностики ИМбез подъема сегмента ST.

Нельзя использоватьдля диагностики рецидива ИМ.

– КФК-МВ -нельзя использовать в периоды до 6 часови спустя 36 часов от начала болевогоприступа. Можно применять для выявлениярецидивов инфаркта.

– Миоглобинявляется наиболее ранним признакомповреждения миокарда – его уровеньповышается в крови через 1-2 часа отначала болевого приступа и остаетсяповышенным в течение 24 часов.

Отрицательныйтест через 4-8 часов от начала болевогоприступа позволяет исключить ИМ. Можноприменять для выявления рецидивовинфаркта миокарда.

– Лактатдегидрогеназаповышается через 8-10 часов после приступаи достигает максимума через 24-48 часов.

-Аспартат-аминотрансфераза – максимальнаяактивность наблюдается в конце первыхи на вторые сутки заболевания. Какследует из приведенных сведений,диагностическая значимость этихпоказателей различна.

Учитываязапаздывание (отставание от клиническойкартины) некробиотического синдрома,тактика врача заключается в обязательнойгоспитализации больного для подтвержденияили исключения ИМ. В противном случаевозможны непоправимые диагностическиеошибки, ведущие к неблагоприятномуисходу.

В таких случаях должен срабатыватьпредписываемый нами принциплечебно-диагностической тактики: думатьи исключать более тяжелую патологию.

Источник: //studfile.net/preview/6056728/page:8/

Клинические варианты инфаркта миокарда. Клиника инфаркта миокарда

Клинические варианты инфаркта миокарда

Ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда является наиболее распространенным (типичным) вариантом острого инфаркта миокарда. Его частота колеблется от 76% при повторном и до 95% при первичном ИМ.

Клиническая картина инфаркта миокарда при этом варианте складывается из тяжелого приступа грудной жабы, отличающегося большой интенсивностью и длительностью (более 20 мин.) болей, с трудом поддающийся лечебным мероприятиям.

Боли обычно локализуются за грудиной, чаще сверху, иногда внизу в подложечной области, иногда несколько слева от грудины на уровне II—III ребра («на северо-востоке» по Венкебаху) и редко справа от грудины. Бытует выражение: об инфаркте миокарда нужно думать при локализации болей «от кончика носа до пупка».

Боль иррадиирует по всем направлениям, преимущественно влево, иногда вправо и влево и очень редко только вправо. Чаще боли отдают в руки и плечо, иногда в шею, лопатки, спину, в отдельных случаях – в область живота и нижних конечностей. Нитроглицерин редко приносит облегчение.

Характер болей самый разнообразный – боли бывают жгучими, сверлящими, давящими, тянущими и т.д. У многих больных грудной жабой за несколько дней до возникновения ИМ усиливаются явления коронарной недостаточности, болевые приступы начинают возникать чаще при менее значительной нагрузке, продолжаются дольше, труднее купируются.

Больных нередко беспокоит чувство тревоги, страх приближающейся смерти; они стонут, меняют положение в поисках облегчения болей. До 5% больных ИМ могут находиться (при выраженном болевом синдроме) в состоянии соматического психоза. Из других симптомов можно выделить одышку, тошноту и слабость (обычно сопровождается потливостью), но эти симптомы встречаются менее постоянно, чем боль.

Нужно помнить, что эквивалентом стенокардических болей являются состояние дискомфорта в грудной клетке, стеснения в груди, прежде всего у лиц с пониженной чувствительностью к висцеральной боли (женский пол, при выраженном склерозе сосудов головного мозга, больные сахарным диабетом, лица пожилого возраста, лица злоупотребляющие алкоголем).

Астматический вариант инфаркта миокарда

В 5-10% случаев первым клиническим проявлением инфаркта миокарда и его ведущим симптомом является одышка. Одышка связана с острой недостаточностью левого желудочка и развитием отека легких.

Этот вариант чаще наблюдается при обширных инфарктах миокарда, нередко повторных, особенно если повторный инфаркт миокарда развивается вскоре после перенесенного. В половине случаев удушье может сочетаться с загрудинными болями.

Этому варианту ИМ более подвержены женщины в возрасте от 50 до 61 года и мужчины пожилого и старческого возраста.

Приступу удушья вначале может предшествовать беспокойство. Удушье нередко развивается среди ночи и заставляет больного проснуться, встать и подойти к окну для того, чтобы вдохнуть свежий воздух. Больные могут испытывать страх смерти, у многих отмечается похолодание конечностей, учащение пульса, резкая слабость.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда

Гастралгический вариант (абдоминальная форма) начала инфаркта миокарда наблюдается у 2-3% больных и характеризуется появлением болевого приступа обычно в верхней части живота. Боли могут локализоваться в правом подреберье, в области пупка, а также в правой подвздошной области; нередко они начинаются «кинжальным ударом» и ощущаются во всем животе.

Иногда боли иррадиируют вверх – в область грудины, сердца, в правую лопатку. Одновременно у больных возникают диспепсические жалобы: отрыжка воздухом, икота, тошнота, многократная рвота, вздутие живота. Это заставляет думать о печеночной колике, перфоративной язве желудка, об остром панкреатите и других формах абдоминальной катастрофы.

Сходство усугубляется коллапсом.

Механизм возникновения боли в животе при инфаркте миокарда объясняется общностью иннервации грудной клетки, брюшной полости и стенки живота, а также раздражением симпатических, блуждающих нервов при патологических состояниях органов грудной клетки.

Таким образом, зоны сегментарной иннервации различных органов грудной клетки и брюшной полости могут совпадать. Поэтому, инфаркт миокарда может симулировать любую форму острой желудочно-кишечной патологии («кардиоабдоминальный синдром»).

И наоборот, – острая патология органов брюшной полости может имитировать клинику острого инфаркта миокарда («панкреато-кардиальный синдром», «холецисто-кардиальный синдром», «желудочно-дуоденально-кардиальный синдром»).

Такое начало инфаркта миокарда наблюдается у людей с гипертонической болезнью, с выраженным атеросклерозом и при повторных инфарктах миокарда, а также может встречаться и у больных, у которых имеется сочетание стенокардии с патологией желудочно-кишечного тракта.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда представляет значительные трудности при дифференциальной диагностике и выборе лечебных мероприятий.

Как показывает клинический опыт, для решения этих вопросов следует учесть, что: – боль при инфаркте миокарда чаще возникает после физических и эмоциональных перенапряжений, постепенно нарастает в силе; – боль нередко сопровождается страхом смерти (если больной сам не скажет, об этом не спрашивать!); – в динамике боль инфарктного генеза, как правило, «перемещается» из области живота в область сердца, за грудину; а абдоминальный синдром при инфаркте миокарда постепенно отодвигается на второй план, а затем и исчезает;

– для инфаркта миокарда более типичными на фоне гемодинамических нарушений являются сердечная астма, нарушения ритма.

При нечетко очерченной клинике инфаркта миокарда считаем необходимым придерживаться следующей тактики: – тщательное, постоянное (почасовое) наблюдение за больным с учетом динамики абдоминального синдрома и кардиальных проявлений болезни; – неоднократные (повторные) записи ЭКГ, включая и отведения по Небу (более часто при локализации на задней стенке);

– обязательное, совместное с хирургом, курирование подобных больных.

– Также рекомендуем “Церебральный вариант инфаркта миокарда. Безболевой вариант инфаркта миокарда. Аритмический, отечный вариант инфаркта миокарда.”

Оглавление темы “Неотложная помощь в при инфаркте миокарда.”:
1. Купирование ангинозного приступа. Неотложная помощь при болях в сердце.
2. Инфаркт миокарда. Пути развития инфаркта миокарда.
3. Клинические варианты инфаркта миокарда. Клиника инфаркта миокарда.
4. Церебральный вариант инфаркта миокарда. Безболевой вариант инфаркта миокарда. Аритмический, отечный вариант инфаркта миокарда.
5. Диагностика инфаркта миокарда. Резорбционно-некротический синдром инфаркта миокарда.
6. Осложнения инфаркта миокарда в остром периоде. Отек легких при инфаркте миокарда.
7. Кардиогенный шок. Гиповолемия при инфаркте миокарда.
8. Нарушения ритма и проводимости при инфаркте миокарда. Желудочковая экстрасистолия при инфаркте миокарда.
9. Нарушение проводимости при инфаркте миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.
10. Лечение инфаркта миокарда. Лечение болей при инфаркте миокарда.

Источник: //meduniver.com/Medical/Neotlogka/550.html

Общий Врач
Добавить комментарий