Интервенционная кардиология

Интервенционная кардиология на пороге нового десятилетия

Интервенционная кардиология

Удивительно, но результат той самой первой процедуры оказался сенсационным в плане успешности и отсутствия каких-либо осложнений в течении многих лет после неё.

В течение следующего десятилетия интервенционная кардиология играла довольно ограниченную роль в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), занимая очень узкую нишу между традиционной медикаментозной терапией и открытой сердечно-сосудистой хирургией, пока в конце 80-х «на сцену» не вышли первые металлические стенты — сетчатые металлические трубчатые каркасы, имплантируемые в расширенный участок артерии с помощью того же баллонного катетера.

Первые стенты были имплантированы Жаком Пуэлем и Ульрихом Сигвартом в 1986 году.

Появление стентов позволило избежать основных недостатков и осложнений простой баллонной ангиопластики и подняло интервенционную кардиологию на качественно новый уровень, сделав её одним из ключевых методов восстановления нарушенного кровотока, прежде всего у пациентов с инфарктом миокарда.

Однако рестеноз, повторное сужение расширенного сосуда у почти 30% пациентов вследствие процесса избыточного заживления стента и формирования гиперплазии неоинтимы сосуда, не позволял широко применять эту методику.

Настоящая революция в интервенционной кардиологии произошла в начале 2000-х годов, с появлением стентов, выделяющих лекарственные препараты (СЛП), которые подавляют пролиферацию неоинтимы, препятствуя тем самым возникновению рестеноза сосуда. С середины 2000-х количество коронарных стентирований во всем мире увеличивалось в геометрической прогрессии, и эта методика прочно заняла свое место в лечении не только инфаркта, но и стабильной ИБС.

В нашей стране интервенционная кардиология не сразу вышла «из-под крыла» сердечно-сосудистой хирургии, выделившись в самостоятельную специальность только в 2009 году.

За прошедшие десять лет в стране появилось более 200 специализированных отделений рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, а количество интервенционных вмешательств увеличилось в десятки раз по сравнению с началом 2000-х годов.

Сегодня нам все еще есть куда развиваться в плане удовлетворения потребности в коронарном стентировании, которая определяется в количестве процедур на 1 млн населения. По этому показателю мы с каждым годом приближаемся к мировым стандартам.

Коронарное стентирование сегодня находится на этапе очередного качественного скачка. Он происходит сразу в двух плоскостях.

Во-первых, несмотря на то, что крупные рандомизированные исследования последних лет (COURAGE, ISCHEMIA) поставили под сомнение преимущества эндоваскулярной реваскуляризации (стентирования) перед оптимальной медикаментозной терапией стабильной ИБС, другие исследования (FAME 2) четко продемонстрировали преимущество реваскуляризации, если она выполняется под контролем методов физиологической оценки кровотока, подтверждающих наличие ишемии, в частности, функционального резерва кровотока (FFR). Кроме того, эти и другие (ORBITA, EXCEL) исследования продемонстрировали, что стентирование экономически эффективно, позволяет снизить количество повторных инфарктов и, возможно, смертность не только при однососудистом, но и при многососудистом поражении и поражении ствола левой коронарной артерии.

Помимо коронарного стентирования за последнее десятилетие интервенционная кардиология добилась успеха в нескольких смежных областях, формирующих основные направления её дальнейшего развития: лечение патологии сердечных клапанов и структурных заболеваний сердца, лечение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, профилактика и лечение инсультов.

  • Чрескожно имплантируемые аортальные клапаны (TAVI) уже сегодня составляют серьезную конкуренцию открытой хирургии, с каждым годом показывая все лучшие результаты у пациентов не только высокого, но и стандартного хирургического риска. Это позволяет оказывать эффективную помощь большему количеству нуждающихся пациентов, особенно пожилых, наиболее уязвимых в плане переносимости открытой хирургической операции. Единственным ограничением для широкого распространения данной методики остается высокая стоимость эндоваскулярных клапанов. Однако ожидаемое вскоре появление отечественных аналогов должно изменить ситуацию к лучшему. Помимо аортальных клапанов, интервенционные кардиологи научились лечить митральную недостаточность с помощью специальных клипс и других эндоваскулярных устройств. Результаты столь же многообещающие, как и с аортальным клапаном, на очереди трехстворчатый клапан.
  • В лечении структурных заболеваний сердца применение эндоваскулярных окллюдеров позволяет спасти от операции на открытом сердце самых маленьких пациентов с дефектами межпредсердной (ДМПП), межжелудочковой (ДМЖП) перегородок и открытым артериальным протоком (ОАП). У взрослых закрытие открытого овального окна (ООО) и ушка левого предсердия (УЛП) позволяет предотвратить нарушения мозгового кровообращения и инсульты.
  • В эндоваскулярном лечении артериальной гипертензии не все сразу пошло гладко и первые подходы к эндоваскулярной высокочастотной денервации почечных артерий не принесли ожидаемых результатов. Однако дальнейшее совершенствование применяемого оборудования позволило надеяться на стойкий эффект новых устройств.
  • Эндоваскулярное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) обещает стать очередным «прорывом» в специальности. Однако большинство исследуемых методик, все еще нуждаются в подтверждении своей эффективности. Основные из них: механическая эндоваскулярная поддержка кровообращения, имплантируемые сенсоры для мониторинга физиологических показателей, устройства для ремоделирования левого желудочка, электро-модуляции сократимости миокарда, внутрипредсердные шунты, эндоваскулярная терапия стволовыми клетками и др.

А что в будущем? Как общие тренды развития медицины отразятся на интервенционной кардиологии? Как любая высокотехнологичная специальность, интервенционная кардиология одна из первых готова интегрировать новые цифровые технологии.

  1. Робот-ассистированные интервенции. Уже сейчас есть положительный опыт в этой сфере. В перспективе возможна не только роботизация основных этапов эндоваскулярных вмешательств, но и дистанционное их выполнение, даже на значительном удалении.
  2. Интерактивная 3D-визуализация, которая позволит врачу планировать операцию, используя объемное изображение анатомии конкретного пациента.
  3. Замещение инвазивных методов диагностики неинвазивными. В ближайшие годы развитие цифровых технологий обработки данных приведет к тому, что информация, получаемая неинвазивным способом, например, КТ-ангиография и КТ-FFR (исследование DECISION), будут не менее или даже более информативны, чем традиционные эндоваскулярные исследования. Это приведет к тому, что внутрисосудистые интервенции будут применяться только для лечения, но не для диагностики.

Это лишь поверхностный обзор перспектив развития интервенционной кардиологии. Дальнейшее развитие этого направления, а также развитие производства отечественных аналогов дорогостоящих зарубежных инструментов и имплантов, позволит придать мощный импульс для развития этого направления медицины в нашей стране.

Источник: //medvestnik.ru/content/medarticles/Intervencionnaya-kardiologiya-na-poroge-novogo-desyatiletiya.html

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Интервенционная кардиология

Специалистами нашей клиники достигнуты за последние годы поразительные успехи в области диагностики и лечения различных кардиоваскулярных заболеваний. И во многом этот прогресс связан со становлением такого новейшего направления, как интервенционная кардиология.

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ – раздел клинической медицины объединяющий эндоваскулярную хирургию, рентгенологию и кардиологию, изучающий возможности диагностики и маоинвазивного лечения заболеваний сердца транскатетерными методами.

Сегодня этот раздел располагает способами диагностики и лечения большинства пороков развития и заболеваний сердца, также врожденные пороки сердца, стенозы клапанов, септальные дефекты, ишемическую болезнь сердца, нарушения его ритма и проводимости. Для этого используют особые зонды и новейшее рентгенографическое оборудование.

Этот способ позволяет выявлять и удалять врожденные пороки сердца,аномалии развития структуры сердца, нарушение ритма, клапанные стенозы, ишемическую болезнь, септальные аномалии и нарушения проводимости и т.д.

Разделы: рентгеноэндоваскулярная диагностика заболеваний сердца, рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков и заболеваний сердца, рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца (коронарных артерий), интервенционная аритмология и электрофизиология.

Преимущества интервенционной кардиологии:

  • Малоинвазивность операций и за малые сроки;
  • Без общего наркоза;
  • Стационар всего несколько дней, после чего пациент возвращается к обычной жизни;
  • Короткая реабилитация.

Интервенционная кардиология – это высокая точность обследования полости сердца, динамики давления, врожденных и приобретенных дефектов, клапаннов. Возможен визуальный осмотр внешней части сердечной мышцы, так и состояния перикарда, его жидкостного наполнения через пункцию.

Осматриваются стенки сосудов, их просвет, определяется наличие тромбов или атеросклеротических бляшек. Для детального обследования в сосуды вводится контрастное вещество (процедура называется коронарографией). Изображение поступает на монитор антиографа.

Именно в ходе коронароангиографии специалисты решают о выборе дальнейшего лечения пациента. При использовании зонда с особым наконечником, можно делать коррекцию клапанов или устранить дефект межжелудочковой перегородки, выполнять коррекцию клапанов сердца и их замену.

Для замены клапана, его в сжатом виде доставляют в сердце по катетеру, затем расправляют и закрепляют.

ИК участвует в лечении мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии. При этом используются высокочастотные радиоволны, прижигающие участок мышцы, провоцирующий нарушение ритма.

При лечении ишемической болезни сердца (ИБС) через кожу проводят внутрисосудистую ангиопластику. Способ увеличивает артериальный просвет, сужение которого дала патологическая атеросклеротическая бляшка.

Показания для применения:

  • симптомы ишемии;
  • стенокардия, медикаментозное лечение которой оказалось неэффективным;
  • артерии сердца в хорошем состоянии, патология обнаружена только в одном или двух сосудах;
  • повторная стенокардия после перенесенного инфаркта миокарда.

Часто применяется методика эндоваскулярной реваскуляризации сердечной мышцы, иначе баллонная транслюминальная ангиопластика.

Выполняют ее в нашем кардиоцентре исключительно высококвалифицированные врачи – интервенционные кардиологи.

  Баллонную ангиопластика осуществляют через бедренную артерию с введением баллона, заполненного контрастным веществом. Через катетер его доставляют в место сужения сосуда и раздувают, расширяя просвет.

При полной закупорке просвета сосуда, проводится ротационная атерэктомия. Используется специальный бур, покрытый алмазными кристаллами. Который разрушает бляшку и восстанавливает просвет сосуда.

Для обеспечения более стойкого, длительного эффекта описанную процедуру баллонной ангиопластики дополняют коронарным стентированием, это в значительно снижает риск повторного сужения сосуда (рестеноза).

Введение эндоваскулярного стента, представляющего собой трубку, изготовленную из биосовместимого надежного материала, имеющую ячеистую структуру, выполняется также с помощью катетера с баллончиком на конце, который подводят к месту сужения коронарной артерии.

При раздувании баллончика стент расширяется и плотно вжимается в сосудистую стенку, увеличивая, просвет стенозированного сосуда. Для полной уверенности в правильной установке стента, баллон можно раздувать несколько раз, в конце его сдувают и удаляют, стент оставляют.

Если длина стенозированного участка большая,можно установить несколько стентов.

Также в нашей клинике практикуют имплантацию последней генерации коронарных стентов со специальным лекарственным покрытием, оно служит эффективной мерой профилактики рестеноза сосудов при их тяжелых поражениях атеросклерозом. Почти всех пациентов из стационара выписывают через сутки после коронарного стентирования.

Источник: //hospital-korea.ru/lecheniye-serdechno-sosudistykh-zabolevaniy

Интервенционные методы лечения в кардиологии

Интервенционная кардиология

  В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смертности населения в развитых странах мира.

К сожалению, Россия здесь не является исключением: так, согласно данным статистической отчетности, в нашей стране сердечно-сосудистая патология является главным лидером по вкладу в показатель общей смертности – более половины от общего числа летальных исходов случаются по причине болезней системы кровообращения.

  Интервенционная кардиология – это новая медицинская отрасль, основу которой составляют кардиология, рентгенология и кардиохирургия.

Данная медицинская отрасль основывается на диагностике и терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы при помощи катетеризации через кожу.

Современная интервенционная кардиология позволяет максимально полно определить, в каком состоянии на данный момент находится кровоток в области сердца и головного мозга.

  Главным методом диагностики, который использует так называемая новая кардиология, является коронарография (коронарная ангиография). С его помощью можно получить полностью максимально точные данные о состоянии организма, что позволяет назначить правильный курс терапии.

  Интервенционная кардиология рассматривает диагностику и лечение путем эндовазального вмешательства, которое отличается от других медицинских методов и является малотравмирующим.

При помощи определенного оборудования можно достаточно точно диагностировать заболевание, а также сделать оценку состояния клапанного аппарата, выявить приобретенные или врожденные пороки сердца, измерить давление в динамике.

Это оборудование также поможет выявить наличие атеросклеротических бляшек, тромбов сосудов, а также определить, в каком состоянии находятся их стенки.

  Помимо диагностического оборудования, интервенционная кардиология рассматривает интенсивную терапию оборудования для лечения ишемических болезней сердца.

При помощи внутрисосудистых манипуляций осуществляется расширение просвета сосудов, что позволяет устранить атеросклеротические бляшки и восстановить коронарное кровообращение.

Кроме того, подобные манипуляции всегда успешны даже при сердечных пороках.

  На рынке медицинского оборудования, в частности оборудования интервенционной терапии, компания Phillips занимает ведущее место. Ее продукция славится максимальной точностью диагностики и безопасностью. Для диагностики и терапии не нужно использовать  хирургическое вмешательство, следовательно, пациент не нуждается в общем наркозе.

  Это обеспечит безопасность процедуры и понизит ее влияние на организм человека, что позволяет сократить время пребывания в стационаре или избежать госпитализации. Кроме того, методы интервенционной кардиологии не имеют противопоказаний и занимают гораздо меньше времени, чем традиционная операция.

  •  Радиочастотная абляция (денервация) фасеточных суставов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника;
  •  Радиочастотная абляция третьего затылочного нерва при цервикогенной головной боли;
  •  Радиочастотная абляция (денервация) крестцово-подвздошного сочленения;
  •  Радиочастотная абляция (денервация) непарного узла;
  •  Радиочастотная импульсная модуляция ганглия спинального корешка;
  •  Радиочастотная абляция (денервация) тазобедренного и коленного суставов;
  •  Эндоскопическая радиочастотная нуклеопластика;
  •  Эндоскопическая абляция (денервация) фасеточных (межпозвонковых) суставов;
  •  Селективные инъекции лекарственных препаратов (лечебно-диагностические блокады) в различные возможные источники боли (в область нервного корешка, межпозвонковые суставы, крестцово-подвздошное сочленение, затылочные нервы, звездчатый узел, в область межреберного нерва, непарного узла, суставы, карпальный канал и тд.);
  •  Вертебропластика, кифопластика при гемангиомах и компрессионных переломах позвоночника;
  •  Интервенционное лечение боли проводится под местной анестезией.
  •  Хроническая боль в спине, шее, грудном отделе позвоночника или суставах;
  •  Хронический болевой синдром при грыже позвоночника, позвоночном стенозе, компрессии спинномозгового корешка;
  •  Фасеточный синдром — хроническая боль в спине;
  •  Синдром оперированного позвоночника;
  •  Компрессионный перелом позвоночника;
  •  Гемангиомы;
  •  Нестабильность сегментов позвоночника (например, при спондилолистезе) и др.

  Метод лечения подбирается только и обязательно на консультации нейрохирурга после обследования и уточнения анамнеза. Показания исключительно индивидуальны и зависят от клинической картины, возраста пациента, а также от других особенностей.

Интервенционное лечение боли подходит не всем пациентам, например, при наличии грубой компрессии корешков с очаговой неврологической симптоматикой заниматься этим не стоит, здесь необходимо выполнение нейрохирургического вмешательства.

Таким образом, эти методы подходят для быстрого снятия острого болевого синдрома, помогают в устранении хронической боли, позволяют достаточно уменьшить необходимость в приеме противовоспалительных препаратов и значительно увеличивают качество жизни.

Источник: //altamed-golitsino.ru/intervencionnye-metody-lecheniya-v-kardiologii.html

Интервенционная кардиология в Израиле

Интервенционная кардиология

Понятие интервенционной кардиологии.

Интервенционная кардиология – принципиально новая ее отрасль, сочетающая в себе современную кардиологию, эндоваскулярную хирургию и рентгенологию.

Другими словами, это не хирургическое вмешательство на сердце и сосудах с использованием специальных зондов и сложной компьютеризированной рентгенаппаратуры, предназначенное для диагностики и лечения.

Специальный зонд вводится в сердце через небольшой разрез кожи в области крупных вен. Чаще всего используется бедренная вена.

Преимущества интервенционной кардиологии.

Интервенционная кардиология использует малоинвазивный эндоскопический метод вмешательства на сердце и сосудах. Преимущества его заключаются в том, что, во-первых, не требуется традиционного оперативного вмешательства, во-вторых, не требуется общий наркоз, который  всегда имеет негативное влияние на организм.

В-третьих, время вмешательства значительно короче, чем при операции. В-пятых, значительно уменьшается время пребывания больных в стационаре, а в ряде случаев госпитализация вообще не требуется. В-шестых, эндовазальные методы практически не имеют противопоказаний по сравнению с операцией и могут применяться даже при тяжелом состоянии больного.

И, наконец, сроки реабилитации намного короче, чем после оперативных вмешательств.

Применение интервенционной кардиологии для диагностики заболеваний.

Современные компьютеризированные технологии эндовазальных вмешательств – интервенции, обеспечивают высокую точность и достоверность обследования и показаны практически при всех заболеваниях сердца и сосудов.

Так, при зондировании сердца можно осмотреть его полости, состояние клапанного аппарата, измерить в динамике давление, обнаружить врожденные и приобретенные пороки. С помощью зонда можно осмотреть сердце и снаружи через пункцию перикарда, определить его состояние, количество жидкости.

Изображение структур сердца отражается на специальном дисплее. При зондировании сосудов определяется состояние их стенки, просвета, наличие тромбов и атеросклеротических бляшек, а также точно определить уровень поражения коронарных сосудов, включая и сосуды мелкого калибра.

Выполняется коронарография при помощи дополнительного введения в сосуды контрастного вещества. Это исследование является самым достоверным в диагностике атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда.

Интервенционная кардиология в лечении заболеваний сердца и сосудов.

Применение интервенционной кардиологии в лечении заболеваний сердца и сосудов просто неоценимо. Практически нет ни одного заболевания, где бы не применялась эндоваскулярная хирургия. В первую очередь, это атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, в итоге приводящие к инфаркту миокарда.

С помощью внутрисосудистых вмешательств выполняется расширение просвета коронарных сосудов, удаление из них атеросклеротических бляшек, стентирование сосудов – установка специальных трубчатых каркасов. В итоге происходит реваскуляризация коронарного кровообращения, его восстановление.

Даже при инфаркте миокарда вовремя проведенная реваскуляризация спасает жизнь пациенту.

Эндоскопические вмешательства успешно выполняются также при врожденных и приобретенных пороках сердца.

К примеру, с помощью зонда со специальным наконечником можно ушить дефект межжелудочковой перегородки, можно выполнять коррекцию клапанов сердца и даже их замену.

Клапан в сжатом виде подводится через зонд, затем расправляется и фиксируется. И при этом нет необходимости в операции на открытом сердце.

Лечение многих видов аритмий сердца – пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии также успешно осуществляется эндоскопическим интервенционным методом. Через бедренную вену в сердце вводится зонд и с помощью высокочастотных радиоволн прижигаются патологические участки возбуждения, вызывающие аритмию.

Особенности интервенционной кардиологии в Израиле.

В области эндовазальных технологий Израиль занимает одно из ведущих мест в мире. В клиниках Израиля используется самая современная диагностическая и лечебная эндовазальная техника – как от самых известных производителей, так и отечественная.

Разрабатываются и внедряются новые технологии, совершенствуются существующие. Например, медиками Израиля разработан уникальный сосудистый стент, который имеет специальное покрытие, препятствующее образованию тромбов.

Интервенционная кардиология в Израиле имеет как лечебное, так и профилактическое применение, позволяющее десяткам тысяч больных с атеросклерозом избежать инфаркта миокарда, инсульта. Мировую славу имеет израильский метод абляции для лечения аритмий.

Но самым настоящим чудом являются эндовазальные вмешательства при пороках сердца у плода, когда через пупочные сосуды в крохотное сердце вводится катетер и выполняется ушивание дефектов, коррекция клапанов, что позволяет родиться ребенку здоровым.

Большим преимуществом израильской интервенционной кардиологии является более низкая стоимость диагностических и лечебных процедур по сравнению с Западной Европой и США. Притом, что качество обследования и лечения зачастую выше, чем в других странах. А отсутствие языкового барьера является особым преимуществом для русскоговорящих клиентов из СНГ.

Источник: //cardimedic.ru/%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F

Публикации в СМИ

Интервенционная кардиология

Доктор медицинских наук Виталий СУЛИМОВ, кандидаты медицинских наук Анна УДОВИЧЕНКО, Дмитрий ЦАРЕГОРОДЦЕВ, Клиника факультетской терапии и интервенционной кардиологии им В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова.

Клиника факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА, основанная в 1846 г. и носящая ныне имя видного клинициста академика АМН СССР Владимира Никитича Виноградова (1882-1964) -одна из старейших в нашей стране.

На протяжении многих десятилетий большое внимание ее коллектив уделяет наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологии – ишемической болезни, в частности острых ее форм (инфаркт миокарда) и хронических (стенокардия, безболевая ишемия миокарда).

В последние годы здесь освоили и развивают новые методы борьбы с этим недугом.

АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ

Причина ишемической болезни — атеросклеретическое поражение коронарных артерий, приводящее к стенозу (сужению), а иногда и к окклюзии (полному перекрытию просвета) сосуда.

Нарушение кровоснабжения важнейшего органа вызывает кислородное голодание, проявляющееся в случае острой окклюзии инфарктом миокарда, а при стенозе — развитием стенокардии, сопровождающейся частыми приступами боли, особенно при физических или эмоциональных нагрузках.

Острый инфаркт миокарда требует немедленного медицинского вмешательства для предотвращения массовой гибели клеток сердца — кардиомиоцитов.

При крупноочаговом поражении, вызываемом тром-ботической закупоркой одной из коронарных артерий, лечение заключается прежде всего в попытке восстановить кровоток по пораженному сосуду, которое может быть проведено медикаментозным путем (с применением тромболитических препаратов) или методом баллонной ангиопластики с установкой стента. Прежде чем пояснить суть последнего подхода, краткий экскурс в его историю.

Ангиопластику (восстановление просвета кровеносного сосуда хирургическим путем) на коронарных артериях впервые использовал швейцарский врач Андреас Грюнтциг в 1977 г. Это новшество вскоре взяли на вооружение специалисты эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии, появившейся в 60-70-е годы XX в.

на стыке с рентгенологией на основе хорошо зарекомендовавшей себя ангиографии*. Сам термин «рентгеноваскулярная хирургия» предложили академик АН и АМН СССР Борис Петровский и член-корреспондент АМН СССР Иосиф Рабкин на V Всесоюзном симпозиуме по контрастным и внутрисердечным методам исследования в 1979 г.

(За рубежом метод получил другие названия: транскатетерная терапия, терапевтическая ангиография.)

В 1984 г. Рабкин первым в мире применил нитиноловый (сплав титана с никелем) протез для ликвидации дефекта подвздошной артерии.

Проведенная через обычный ангиографический катетер проволока из указанного материала под действием температуры тела оперируемого пациента приняла форму спирали, послужив опорным каркасом, предотвращающим развитие стеноза после дилатации (принудительного расширения) пораженного сосуда.

Позднее метод был усовершенствован отечественными и иностранными специалистами в области интервенционной кардиологии — новой области медицины, вобравшей в себя достижения кардиохирургии и терапии и интенсивно развивающейся в последнее десятилетие.

Применяемые в ней способы лечения не требуют вскрытия грудной клетки и аппаратов искусственного кровообращения; хирургические вмешательства щадящие, реализуются внутри сосудов. Важную роль в данном подходе играют имплантируемые устройства (о них пойдет речь дальше).

Возвращаясь к ангиопластике, отметим: в настоящее время операция осуществляется под местной анестезией и рентгенологическим контролем. В бедренную артерию и далее в аорту и коронарную артерию вводят пластиковый катетер, а уже по нему — тонкий металлический проводник: с его помощью врач восстанавливает минимальный кровоток в закупоренной артерии.

Проводник, в свою очередь, служит шиной для доставки в нужный участок сосуда так называемого «баллонного катетера». В месте окклюзии баллон, имеющий первоначальный диаметр всего 1 мм, раздувают под большим давлением до 1,5 см, вследствие чего атеросклеротическая бляшка и тромб, перекрывающие просвет сосуда, раздавливаются и внедряются в его стенку.

В итоге просвет артерии значительно увеличивается и по ней восстанавливается нормальный кровоток. Для предотвращения «спадания» сосуда в участке бывшего сужения устанавливают интракоронарный стент — перфорированную металлическую трубочку из особых сортов нержавеющей стали или специальных медицинских сплавов.

К участку «ремонта» его доставляют на упомянутом баллонном катетере в сжатом состоянии, а когда баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку сосуда. Затем катетер удаляют, а полностью раскрытый стент остается в месте его установки до конца жизни пациента, удерживая за счет своей упругости просвет артерии.

Такая восстановительная методика используется и в другом случае — при стабильных формах ишемической болезни для улучшения качества жизни больных и эффективного предотвращения приступов стенокардии.

К сожалению, клиническая практика показала: стентирование как таковое не всегда гарантирует от рецидивов, связанных не с ростом атеросклеротических бляшек, а с пролиферацией (размножением) гладкомышечных клеток в сосудистой стенке.

Широкое внедрение описанной методики выявило следующее: частота рестеноза в «отремонтированном» сегменте кровеносного сосуда достигает, по оценкам специалистов, 30% и более в течение первых 6 месяцев после операции, причем чаще эта проблема возникает у пациентов с поражением в артериях мелкого (менее 3 мм) калибра, у страдающих сахарным диабетом.

Попытки снизить частоту рестеноза сопровождались исследованием множества тормозящих его развитие лекарственных веществ, вводимых в системный кровоток и локально к прооперированному участку. Но как обеспечить необходимую концентрацию препарата в нужном месте на длительное время? В поисках ответа на этот вопрос возникла идея использовать сам стент в качестве «носителя» лекарства.

Исследователям было ясно: вещество, наносимое на него, должно иметь антимитотическое (предотвращающее деление клеток) действие и ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток, по возможности не затрагивая репаративные процессы в эндотелии*.

Такими свойствами обладает рапамицин (другое название — силоримус), впервые полученный за рубежом еще в середине 1970-х годов и в начале 1990-х вошедший в клиническую практику в качестве средства, препятствующего отторжению трансплантированных органов. В 2001 г.

немецкие ученые обнаружили, что он способен также уменьшать скорость вторичного сужения кровеносного сосуда, расширенного баллонной ангиопластикой.

Последующие широкие проверки в ряде стран показали: после установки стентов, покрытых рапамицином, рестеноз выявлялся лишь у 9% прооперированных больных, в то время как при стентировании без нанесения препарата рецидив возникал у 31% пациентов.

Для оценки результатов эндоваскулярной операции в настоящее время применяют методы визуализации, позволяющие «рассмотреть» не только просвет сосуда (как это делают при коронароангиографии), но и внутреннее строение артерии, особенности атеросклеротической бляшки, наличие тромба, а также плотность прилегания установленного стента к сосудистой стенке. Например, с помощью оптической когерентной томографии можно оценить как непосредственные последствия вмешательства, так и степень эндотелизации (нарастания собственных клеток внутренней оболочки артерии) внедренной металлической конструкции в отдаленном послеоперационном периоде.

Подчеркнем: хотя многие исследования, касающиеся применения описанного метода, еще продолжаются, уже ясно: ангиопластика со стентированием будет занимать все более активные позиции среди других методов лечения ишемической болезни.

ЕСЛИ СЕРДЦЕ СБИВАЕТСЯ С РИТМА

Аритмии — одно из самых частых и серьезных проявлений заболевания сердца. Некоторые из них могут не только значительно ухудшать состояние пациента, сопровождаясь ощущениями перебоев, сердцебиениями, но и приводить к внезапной потере сознания и даже смерти.

Долгие годы при аритмиях в большинстве случаев проводили соответствующую лекарственную терапию, а при ее неэффективности — хирургическую операцию на открытом сердце.

В последние 20 лет во многих странах, в том числе и в России, активно развивают методы миниинвазивного радикального устранения нарушений сердечного ритма.

При этом, как и в случае хирургического лечения, пациент бывает избавлен от необходимости всю жизнь принимать лекарственные препараты. С другой стороны, удается избежать многих осложнений, возможных при операциях на открытом сердце.

Первый этап миниинвазивной операции — диагностическая фаза: внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

Через проколы в крупных сосудах — бедренной, подключичной венах, бедренной артерии — в камерах сердца под рентгеновским контролем устанавливают диагностические электроды, с их помощью проводят электрическую стимуляцию для запуска аритмии.

Индуцировав сбои ритма и используя запись внутрисердечных электрограмм (электрической активности органа в момент появления аритмии), можно определить механизм сбоев и тот участок, где они возникают.

Следующий этап — устранение обнаруженных дефектов. Сегодня для этого наиболее часто используют принцип так называемой радиочастотной абляции. В чем его суть? В ходе операции кончик специального управляемого электрода помещают в участок предсердия или желудочка, ответственный за возникновение нарушений сердечного ритма.

Вторым концом электрод соединяют с генератором переменного тока высокой частоты (500 кГц). В результате происходит разогрев и необратимое повреждение небольшого участка миокарда.

Через некоторое время эта зона замещается рубцовой тканью, абсолютно не способной не только проводить электрический импульс, но и генерировать его. Следовательно, исчезает сама возможность существования аритмии в данном участке сердца. Точность воздействия при такой методике достигает нескольких миллиметров.

Эффективность радиочастотной абляции при большинстве нарушений сердечного ритма составляет 85-100%, частота рецидивов — около 5, а риск осложнений — менее 1%.

Повысить точность воздействия током на участок патологии, упростить диагностику, уменьшить рентгеновскую лучевую нагрузку на пациента и врача при выполнении операции ныне позволяют специальные установки картирования, впервые разработанные в США и сейчас применяемые в нашей клинике.

При таком подходе под операционным столом в проекции сердца пациента размещают три магнита, создающие соответствующее поле. В полость сердца вводят диагностический электрод, снабженный специальным сенсором. Касаясь стенок предсердия или желудочка, он движется в магнитном поле.

Система автоматически определяет и запоминает положение электрода в этой системе координат — в итоге после компьютерной обработки врач получает трехмерное изображение камеры сердца.

Учитывая позитивные стороны метода радиочастотной абляции, он постепенно выходит на лидирующие позиции в аритмологии, оттесняя на второй план медикаментозную терапию при таких нарушениях, как пароксизмальные (внезапно возникающие и так же заканчивающиеся) тахикардии, частые преждевременные сокращения сердца (экстрасистолы), за которыми следует удлиненная пауза, трепетание предсердий (когда они регулярно сокращаются с частотой 200-400 в минуту).

Конечно, как и любая из лечебных методик, рассмотренный способ имеет ограничения.

Во-первых, для точного воздействия на зону, вызывающую аритмию, необходимо, чтобы в ходе операции эта патология могла быть «запущена» с помощью электрической стимуляции сердца, либо проявилась спонтанно, без стимуляции, т.е. врачу необходимо видеть цель, на которую он воздействует.

Во-вторых, нельзя использовать радиочастотную абляцию, если аритмогенный участок близок к важным анатомическим структурам сердца (основным проводящим путям, коронарным артериям) из-за опасности их повреждения.

Одна из самых драматичных страниц современной аритмологии — разработка способов профилактики внезапной смерти. В настоящее время установлены основные группы больных с высокой степенью такого риска.

К ним относятся имеющие низкую сократительную способность сердца, пациенты с аритмиями, исходящими из желудочков на фоне их различных структурных дефектов.

В случае внезапной смерти вернуть их к жизни могут только реанимационные мероприятия, проведенные в течение ближайших нескольких минут. Но что делать, если драма настигла не в лечебном учреждении, а, например, дома?

В настоящее время разработаны специальные устройства — имплантируемые автоматические кардиовертеры-дефибрилляторы, отслеживающие работу сердца и в случае возникновения опасной аритмии испускающие мощный электрический разряд, восстанавливающий нормальный ритм.

В нашей стране первый такой прибор был создан под руководством члена-корреспондента АМН СССР Викентия Пекарского (впоследствии академика РАМН) в 1985 г. Подобное устройство весом менее 100 г имплантируют под грудную мышцу, а электроды через подключичную вену вводят непосредственно в сердце.

Исследования, проведенные во многих странах, убедительно показали: использование кардиовертеров-дефибрилляторов снижает частоту внезапной сердечной смерти больных из групп риска.

Ныне эти электронные аппараты дополнены еще одной важной функцией.

Дело в том, что у части пациентов с плохой сократимостью сердечной мышцы проявления сердечной недостаточности (одышка, отеки) значительно усугубляются из-за неодновременного и дискоординированного сокращения правого и левого желудочков.

Такая ситуация возможна при нарушении распространения электрического импульса по сердцу. Устранить подобную диссинхронию, а следовательно, улучшить состояние пациента можно, заставив обе камеры сокращаться совместно принудительно.

Для этого один из электродов имплантируемого устройства устанавливается в правом желудочке, другой — в вене сердца, расположенной на боковой стенке левого желудочка. Электрический импульс, генерируемый прибором, достигает правой и левой камер одновременно, что в конечном итоге улучшает сократимость сердца.

В клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии ММА им. И.М. Сеченова сегодня доступны все вышеописанные методы диагностики и лечения, идет интенсивная научная работа в этом направлении. Использование ее результатов в повседневной практике способствует улучшению результативности лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Источник: //www.sechenov.ru/pressroom/publications/interventsionnaya-kardiologiya1/

Общий Врач
Добавить комментарий