Инфекционный эндокардит дифференциальная диагностика

Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит дифференциальная диагностика

Таблица 1

ЭтиологияКлинико-морфологическийвариантКлинический вариант теченияОсобые формы инфекционного эндокардита
Зеленящий стрептококк1. Первичный1. ОстроеЭндокардит протезированных клапанов
Стафилококк золотистый2. Вторичный, на измененных клапанах2. ПодостроеЭндокардит при гемодиализе
Стафилококк белый3. 3атяжноеЭндокардит наркоманов
Энтерококка) с относительно благоприятным прогнозомЭндокардит при кардиомиопатиях
Грамотрицательные микробыб) с неблагоприятным прогнозомИнфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана.
Патогенные грибыИммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)
Другие возбудители
«Абактериальные»формы»

1.Осн: Инфекционный эндокардит, первичный, вызванный s. Viridans, подострое течение

ОСЛ: Аортальнаянедостаточность. Недостаточностькровообращения IIастадии с приступами сердечной астмы.Геморрагический васкулит, кожно -суставная форма.

2.ОСН:Инфекционныйэндокардит, первичный, неутонченнойэтиологии, с поражением аортального имитрального клапана, подострое течение

ОСЛ: Септическая пневмония с локализацией в нижней долеправого легкого. Дыхательная недостаточность2 степени. Острый гломерулонефрит,смешанная (протеинурическая-гематурическая)форма. ОПН, олигоурический период. Гипохромная анемия средней степенитяжести

3. ОСН: Инфекционныйэндокардит, первичный, вызванный S.aureus,острое течение, с поражением аортальногоклапана.

ОСЛ:Бактериально-токсический шок. ОстрыйДВС-синдром. Тромбоэмболия правойплечевой артерии.

4. ОСН: Инфекционныйэндокардит, вторичный, неуточненнойэтиологии, затяжное течение.

ОСЛ:Инфекционно-аллергический полиартритс поражением коленных и голеностопныхсуставов. Кожный васкулит. Нормохромнаяанемия, средней степени тяжести.

СОП: Ревматизмнеактивная фаза. Сочетанный аортальныйпорок сердца с преобладанием стеноза.НК IIа.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита

Дифференциальныйдиагноз инфекционного эндокардитасложен.

Однако при всеммногообразии клинических симптомов,можно выделить З группы заболеваний,которые первоначально чаще всегодиагностируются у больных первичнымподострым инфекционным эндокардитом.

Первую большуюгруппу составляют острые инфекционныезаболевания: грипп, пневмонии, туберкулез,сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковойчастотой у лиц молодого, среднего ипожилого возраста.

Ко второй группезаболеваний, которые ошибочно диагностируюту больных ИЭ, относятся ревматизм,системная красная волчанка, режеузелковый периартериит.

Третья группаошибочных диагнозов включает предположениео лимфопролиферативных заболеваниях,но чаще о злокачественных опухоляхразличной локализации, особенно у лицпожилого и старческого возраста.

Основанием для ошибочной диагностикиявляются повышение температуры тела,нарастающая общая слабость, снижениемассы тела, анемия, повышение СОЭ Сходная,с первичным подострым инфекционнымэндокардитом, клинико-лабораторнаякартина может наблюдаться у лиц пожилогои старческого возраста при наличии уних таких заболеваний, как простатит,пиелонефрит, холецистит.

Далее приведенынекоторые наиболее часто дифференцируемыес инфекционным эндокардитом заболевания:

1.

Приостройревматической лихорадке(ОРЛ) в отличие от первичного ИЭпрослеживается хронологическая связьс А-стрептококковой инфекцией глотки, полиартрит имеет симметричный имигрирующий характер, отмечаетсяпреимущественное поражение митральногоклапана сердца с более медленнымформированием порока. Характерно быстроеобратное развитие клинических илабораторных симптомов на фонепротивовоспалительной терапии.

Болеесложен процесс дифференциальнойдиагностики повторной атаки ОРЛ ивторичного ИЭ на фоне приобретенногопорока сердца. Наличие в ближайшеманамнезе медицинских манипуляций,сопровождающихся бактериемией, а также:

  • ознобов даже при субфебрильной температуре тела,
  • быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения,
  • появление петехий на коже и слизистых,
  • увеличение селезенки
  • высокие лабораторные параметры воспалительной активности
  • отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии

-заставляет заподозрить наличие вторичногоИЭ еще до получения данных ЭхоКГ иисследования на гемокультуру.

2.Для установления диагноза системнойкрасной волчанкибольшое значение имеют молодой возраст,женский пол, усиленное выпадение волос,эритема на щеках и над скуловыми дугами,фотосенсибилизация, язвы в полости ртаили носа.

Наиболее частым симптомомпоражения сердца при этом заболеванииявляется перикардит; клапанная патология- эндокардит Либмана-Сакса – развиваетсязначительно позднее и относится ккатегории признаков высокой активностиболезни.

Следует отметить, чтоантинуклеарный фактор и антитела кнативной ДНК могут выявляться и при ИЭ,однако повторное обнаружение данныхпоказателей в высоких титрах болеехарактерно для системной краснойволчанки.

3.Достаточно сложен дифференциальныйдиагноз ИЭ со злокачественныминовообразованиями,особенно у лиц пожилого возраста. Высокаялихорадка часто отмечается пригипернефроме, опухолях толстогокишечника, поджелудочной железы и др.У таких больных при наличии опухолинаблюдается анемия, ускорение СОЭ.

В тоже время у пожилых людей следствиехронической ишемической болезни сердцаили атеросклероза аорты, нередковстречается шумы регургитации. В подобныхситуациях, прежде чем остановиться надиагнозе ИЭ, необходимо настойчивоискать опухоль, применяя все современныедиагностические методы.

Следует иметьв виду, что у больных пожилого и старческоговозраста возможно сочетание ИЭ и опухоли

4.Значительные трудности представляетдифференциальная диагностика ИЭ ихроническогопиелонефритав стадии обострения, особенно у пожилыхбольных.

Так, развитие пиелонефрита схарактерной клинической картиной(лихорадка с ознобом, анемия, ускорениеСОЭ, иногда – бактериемия) может наводитьна мысль о наличии ИЭ с вовлечением впроцесс почек.

С другой стороны, убольных, длительно страдающихпиелонефритом, возможно развитие ИЭ,вызванного микрофлорой, наиболее частовстречающейся при инфекциях мочевыводящихпутей (кишечная палочка, протей,энтерококки и др.)

Источник: //studfile.net/preview/4106375/page:5/

Инфекционный ( септический ) эндокардит : Диагностика

Инфекционный эндокардит дифференциальная диагностика

темы “Инфекционный ( септический ) эндокардит : этиология, патогенез, диагностика, лечение.”:
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : определение, этиология, эпидемиология.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Патогенез.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Клиника.

-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Диагностика.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Прогноз и профилактика.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Лечение.

Для септического эндокардита характерен лейкоцитоз с нейтрофилезом, однако степень его может быть различной.

В первой капле крови, полученной из ушной раковины, обнаруживают макрофаги (гистиоциты). Подострое течение болезни сопровождается нормоклеточной нормохромной анемией. В ранних стадиях острого септического эндокардита анемии может не быть. Скорость оседания эритроцитов увеличена.

сывороточных иммуноглобулинов увеличено, при выздоровлении оно возвращается к нормальному уровню. Реакция латекс-агглютинации с антигамма-глобулином положительная благодаря наличию антител классов IgM и IgA.

Выявляют также наличие- циркулирующих иммунных комплексов, титр которых часто снижается при успешной антибактериальной терапии, но может оставаться повышенным в тех случаях, когда бактериологическое излечение сопровождается появлением артритов, гломерулитов, побочными действиями лекарственных средств.

Нередко выявляют микрогематурию и протеинурию. общего гемолитического сывороточного комплемента и третьего компонента комплемента понижено. Через 2 нед после начала антибактериальной терапии титр антител к антитейхоевой кислоте при эндокардитах, вызванных золотистым стафилококком, обычно достигает 1:4 или более.

С помощью эхокардиографии выявляют больных с обширными вегетациями или больных с имевшимися ранее недиагностированными изменениями клапанов, а также определяют необходимость срочного оперативного лечения больных с остро развившейся недостаточностью клапана аорты и выраженной объемной перегрузкой левого желудочка.

С помощью эхокардиографии нельзя выявить вегетации размером менее 2 мм, а также отдифференцировать активные вегетации от зарубцевавшихся поражений. Двухмерные эхо-сканеры более чувствительны, чем эхокардиографы, работающие в М-режиме, однако даже они позволяют обнаружить вегетации лишь у 43-80 % больных с эндокардитами.

При дегенеративных изменениях биопротезов на эхокардиограмме могут регистрироваться изменения, характерные для септического эндокардита.

Исследование культур крови в большинстве случаев дает положительные результаты. Для подтверждения бактериемии берут 3-5 проб крови по 20-30 мл с интервалом, зависящим от особенностей клинического течения болезни. У больных, получавших антибиотики в момент взятия крови, культивирование крови может не дать положительного результата.

Отсутствие или задержка роста бактерий в культуре крови могут объясняться также наличием в крови таких микроорганизмов, как Haemophilus parainfluenzae, Cardiobacterium hominis, Corynebacterium spp.

, Histoplasma capsulatum, бруцеллы, пастереллы, или анаэробного стрептококка, культивирование которых требует специальных питательных сред или длительной (до 4 нед) инкубации. Потребляющим тиол штаммам стрептококков требуется для роста бульон, содержащий пиридоксин или цистеин.

Сосуды для культивирования типа Castaneda необходимы для выявления грибков и бруцелл. Эндокардиты, вызванные Aspergillus, редко дают положительные результаты при культивировании крови.

Эндокардиты, вызванные Coxiella burnetii и Chlamydia psittaci, диагностируются с помощью серологических тестов, поскольку культуры крови обычно дают отрицательный результат. Культуры костного мозга и серологическое тестирование могут оказаться полезными для выявления Candida, Histoplasma и Brucella при эндокардитах, дающих отрицательный результат в обычных культурах.

Инфекционный ( септический ) эндокардит : Дифференциальная диагностика

При обнаружении одновременно нескольких признаков септического эндокардита диагностика обычно не представляет затруднений. В частности, лихорадка, петехии, спленомегалия, микрогематурия и анемия у больного с наличием шума в сердце с большой вероятностью указывают на инфекционный процесс.

Если же у больного выявляют лишь отдельные симптомы болезни, диагностика усложняется. Длительно существующая лихорадка у больного с ревматизмом сердца вызывает особенно большие подозрения на септический эндокардит. Однако этот диагноз следует иметь в виду при обследовании каждого больного с лихорадкой и шумом в сердце.

Установление правильного диагноза становится еще более затруднительным в тех случаях, когда посевы крови дают отрицательный результат.

Острую ревматическую лихорадку, сопровождающуюся кардитом, часто бывает трудно отличить от септического эндокардита. В редких случаях активная ревматическая лихорадка может наблюдаться одновременно с инфицированием сердечных клапанов. Диагностика ревматического кардита основывается на сопоставлении клинических признаков и данных лабораторных исследований (гл. 186).

Подострый септический эндокардит более не рассматривают в качестве обычной причины “лихорадки неясного генеза” (см. гл. 9). Изредка, однако, он может быть ошибочно принят за скрыто протекающий опухолевый процесс, системную красную волчанку, узелковый периартериит, постстрептококковый гломерулонефрит, внутрисердечные опухоли, такие как миксома левого предсердия.

Септический эндокардит может симулировать также расслоение аорты с развитием острой недостаточности клапана аорты. У больных с лихорадкой, анемией и лейкоцитозом, развившимся после хирургических операций на сердечно-сосудистой системе, следует заподозрить послеоперационный эндокардит.

В этих случаях необходимо рассмотреть также возможность наличия различных постторакотомических и посткардиотомических синдромов.

->

Источник: //meduniver.com/Medical/Therapy/10013.html

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит дифференциальная диагностика

“Если ничто не помогает, прочтите, наконец, инструкцию” Аксиома Кана

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов кардиостимулятора), соприкасающихся с кровотоком (ESC).

Oral streptococci (viridans)

ПАТОГЕНЕЗ

 •  Преходящая бактериемия (кожа, ротовая полость, желудочнокишечный тракт).  •  Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.  •  Повреждение/воспаление эндотелия.

 •  Образование микробами биопленки, защищающей от иммунной системы и антибиотиков.

Эпидемиология инфекционного эндокардита

Schranz A, et al. Ann Intern Med. 2019;170:31–40.

ФАКТОРЫ РИСКА

Инфекционного эндокардита  •  Ревматическая болезнь сердца.  •  Врожденные (цианотичные) пороки сердца.  •  Искусственные клапаны сердца.  •  Гемодиализ.  •  Венозные катетеры.  •  Внутривенное введение препаратов.  •  Иммунодепрессанты.  •  Пожилой и старческий возраст.

Тромбоэмболий

 •  Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).  •  Флотирующие вегетации.  •  Поражение митрального клапана.

 •  Инфекция Staph. aureus.

Риски инфекционного эндокардита

Thornhill M, et al. Eur Heart J. 2018;39:586–95.

КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови    1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:       •  Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа.       •  Внебольничные Enterococci без первичного очага.    1.2. Повторные культуры крови, характерные для ИЭ:       •  ≥2 культур крови с интервалом >12 ч.       •  Все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.    1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.

2. Визуальные признаки

   2.1. Эхокардиографические признаки:       •  Вегетация,       •  Абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула.       •  Перфорация или аневризма клапана.       •  Новое частичное раскрытие искусственного клапана.    2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.    2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ 1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции. 2. Лихорадка >38°С. 3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя. 4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор. 5. Культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.

Определенный ИЭ = 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых.

Вероятный ИЭ = 1 большой + 1 малый или 3 малых.

Иммунные и сосудистые проявления инфекционного эндокардита

Повреждения Джейнуэя, узелки Ослера, пятна Рота.

ДИАГНОСТИКА

 •  Посевы крови: тест ускоренной оценки бактеремии (Verigene Blood Culture Test).  •  Полимеразная цепная реакция крови: Staph. aureus, Tropheryma whipplei, Fungi, E. coli, Strept. gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococci.  •  Консультация стоматолога.  •  Трансторакальная эхокардиография.  •  Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 5–7 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.  •  Компьютерная томография сердца: искусственные клапаны, паравальвулярные осложнения.  •  Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (инсульты в 20–40%), внутренних органов: тромбоэмболии, геморрагии.

 •  Колоноскопия (Str. gallolyticus).

Вегетация при чреспищеводной эхокардиографии

Вегетации на электроде кардиостимулятора. Межпредсердная аневризма и открытое овальное окно.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ESC)

Локализация  • Естественные клапаны.  • Искусственные клапаны: ранний [48 ч госпитализации.  • Ненозокомиальный: симптомы 30 мм.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA/ACC)

 •  Искусственные клапаны, включая транскатетерные протезы и аллотрансплантанты.  •  Искусственные материалы для восстановления клапанов сердца, такие как кольца для аннулопластики и хорды.  •  Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.  •  Некорригированные цианотичные врожденные болезни сердца или корригированные врожденные болезни сердца с остаточными шунтами или регургитацией клапанов в областях где имеются искусственные заплаты или устройства.

 •  Сердечный трансплантант с клапанной регургитацией вследствие структурных аномалий клапана.

Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях

Lockhart P, et al. Circulation. 2008;117:3118–25.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ (AHA/ACC)

 •  Перед стоматологическими вмешательствами с вовлечением десны, периапикальной области или с повреждением слизистой рта.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ACC/AHA; ESC)

За 30–60 мин до процедуры:  •  Амоксициллин 2 г per os.  •  Ампициллин 2 г в/м или в/в.  •  Клиндамицин 600 мг per os, в/м или в/в.  •  Азитромицин 500 мг per os.  •  Цефалексин 2 г per os.  •  Цефазолин 1 г в/м или в/в.

 •  Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.

29.09.2019.  © Белялов Ф.И., 2004–2020.

Источник: //therapy.irkutsk.ru/edie.htm

Общий Врач
Добавить комментарий