Эндокардит трикуспидального клапана

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана

Эндокардит трикуспидального клапана

Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения крови с использованием специального внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.

К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился на трикуспидальном, у 1- на митральном и у 1 – на трикуспидальном и митральном клапанах.

ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к рецидивирующему течению и, в итоге, к неблагоприятному исходу, хотя при активной терапии удается добиться длительной ремиссии (у одного из наблюдаемых больных – до 1,5 года).

По всей вероятности, для рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения иммунологической реактивности.

К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.

Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение.

Так, описан больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3 лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено протезирование митрального клапана.

Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы.

Диагностика данного осложнения затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его развития необходимо рассматривать всегда, когда после протезирования клапанов бактериемия длительно сохраняется.

Поздний эндокардит искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов.

К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании митрального клапана.

Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается генерализованный сепсис.

В начальный же период заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после чего при наличии достаточно длительной и массивной бактериемии патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом клапане.

В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце, поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется клиническая картина генерализованного сепсиса.

Чрезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхокардиографии и у 95% — при применении чреспищеводного датчика.

При использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии.

В то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течение, по крайней мере, 3 лет после клинического излечения).

Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести на клапанах, и вегетациями.

Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.

По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови (трижды на протяжении 24 ч.).

Однако, после 1-2 недельной антимикробной терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом эмпирической терапии.

При подозрении на трудно культивируемый возбудитель культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.

Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается «лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате.

В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися высокой лихорадкой.

Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит. В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.

Лечение эндокардита.

Терапия ИЭ представляет сложную задачу, прежде всего из-за постоянно меняющихся возбудителей болезни, появления новых штаммов внутри одного вида микроорганизмов, продолжающегося широкого раннего и нерационального использования высокоактивных антимикробных средств при еще неустановленном диагнозе, преобладания во многих случаях ИЭ не столько септических проявлений, сколько иммунокомплексных процессов.

При проведении лечения ИЭ необходимо руководствоваться рядом основополагающих принципов:

1) Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т.е. направленной на конкретного возбудителя.

2) Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4 нед, при стафилококковой – 6 нед, при грамотрицательных возбудителях – не менее 8 нед.

3) При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др. а также проявлений бактериального шока возможно использование глюкокортикоидов.

Инфекционный эндокардит с поражением трех клапанов в практике лечения хроническим гемодиализом

Республиканская больница МЗ РК, г. Петрозаводск

Адрес для переписки: 185035, Карелия, г. Петрозаводск, ул. Ленина, д. 9, кв. 34

Телефон: 76-42-85. Михеева Юлия Сергеевна

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, гемодиализ, сердечные клапаны, эхокардиография

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной и требует постоянного внимания в связи с сохраняющейся высокой летальностью и увеличением частоты [1-7].

ИЭ у диализных пациентов встречается относительно нечасто в структуре сердечно-сосудистых осложнений, но характеризуется высокой летальностью [6,7]. Выживаемость диализных больных с ИЭ через 30 дней от начала заболевания достигает 71%, через 60 дней — 53% и через 1 год — 35% [6].

Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus (40-75%), Enterococcus (20%), Streptococcus viridans (15%), Staphylococcus epidermidis (10%) [3,4,6-9]. Особенно неблагоприятна энтерококковая инфекция, которая часто сопровождается высокой резистентностью к антибактериальным препаратам и сопутствующими неврологическими осложнениями [6,8,10].

Предрасполагают к развитию ИЭ у диализных пациентов наличие сосудистого доступа, повторные пункции, снижение иммунитета и дегенеративные изменения клапанов, прежде всего их кальцификация [11].

Использование постоянных и временных диализных катетеров, артериовенозных протезов сопровождается более высокой частотой развития ИЭ по сравнению с обычной артериовенозной фистулой в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа [6,9].

Митральный клапан поражается в 41-45%, аортальный — в 25-33% [6,7], тогда как у недиализных пациентов отмечается преобладающее поражение аортального клапана (до 62-65,6%) [3,4].

Частота вовлечения трикуспидального клапана и клапана легочной артерии не превышает частоты в общей популяции и составляет около 5%, однако приводит к более тяжелому и торпидному течению заболевания [3-6,12]. Крайне редко встречаются случаи поражения нескольких клапанов [1,3,4].

Эхокардиографическое исследование остается «золотым» стандартом диагностики ИЭ, причем использование трансэзофагеального способа предпочтительнее из-за более высокой чувствительности и специфичности [3,4,6]. Вовлечение правых отделов сердца, размер вегетации более 2 см3, наличие сахарного диабета и исходный уровень лейкоцитов крови более 12,5 тыс. являются плохими прогностическим признаками [6]. Основными причинами смерти являются эмболические, неврологические осложнения и сердечная недостаточность [1,10]. Показания для протезирования клапанов те же, что и у недиализных пациентов. Средняя выживаемость после протезирования низкая: через 12 месяцев после протезирования — 60±12%, через 60 месяцев — 42±14% [13].

Таким образом, частота ИЭ у диализных больных, несмотря на наличие сосудистого доступа в качестве постоянного источника инфицирования, сниженного иммунитета, частых сопутствующих изменений клапанов сердца в виде кальциноза и фиброза, не превышает таковую в общей популяции.

Однако он значительно ухудшает прогноз, сопровождается высокой смертностью, в том числе после протезирования поврежденных клапанов.

Поражение трикуспидального клапана и энтерококковая инфекция, также как и в общей популяции, встречаются реже, но служат неблагоприятным и факторами.

Источник: //heal-cardio.com/2016/11/07/infekcionnyj-jendokardit-trikuspidalnogo-klapana/

Анализ результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана при клапаносохраняющих и клапанозамещающих вмешательствах

Эндокардит трикуспидального клапана

1. Тюрин ВП. Инфекционные эндокардиты: руководство. М.: ГЭОТАР-Мед, 2013: 368. Tjurin VP. Infekcionnye endokardity: rukovodstvo = Infective endocarditis: Guidelines. Moscow: GEOTAR-Med, 2013: 368.

2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VGJr, Bolger AF, Levison M.E et al.

Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005; 14 (23): e394–434.

3. Шевченко ЮЛ. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии. М: Династия, 2015; 448. Shevchenko JL. Hirurgicheskoe lechenie infekcionnogo endokardita i osnovy gnojno-septicheskoj kardiohirurgii = Surgical treatment of infective endocarditis and basics of septic heart surgery. Moscow: Dinastiya. 2015; 448.

4. Tarola CL, Losenno KL, Chu MWA. Complex tricuspid valve repair for infective endocarditis: leaflet augmentation, chordae and annular reconstruction. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery. 2015: 7.

5. Бокерия ЛА, Скопин ИИ, Самородская ИВ, Мироненко ВА, Умаров ВМ, Макушин АА и др. Гендерные и клинико-социальные особенности инфекционного эндокардита у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии. 2012; 6: 15–20.

Bockeria LA, Skopin II, Samorodskaya IV, Mironenko VA, Umarov VM, Makushin AA et al. Gender and clinic-social features of infectious endocarditis in narcodependent patients. Annaly Khirurgii = Russian Annals of Surgery.

2012; 6: 15–20 [English abstract].

6. Чипигина НС, Шостак НА, Виноградова ТЛ, Малышева АМ. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009; 7: 97–101.

Chipigina NS, Shostak NA, Vinogradova TL, Malysheva AM. Infective endocarditis in intravenous drug users. Vestnik Rossiiskogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universiteta = Herald of Russian State Medical Universiry.

2009; 7: 97–101 [English abstract].

7. Ozkara C, Dogan OF, Furat C. Isolated tricuspid valve infective endocarditis in young drug abusers. World Journal of Cardiovascular Diseases. 2012; 02: 201–203.

8. Поляков ВП. Инфекционный эндокардит: современное состояние проблемы. Cамара: Содружество, 2007; 340. Polyakov VP. Infekcionnyj endokardit: sovremennoe sostojanie problemy = Infective endocarditis: modern state of the problem. Samara: Sodruzhestvo, 2007; 340.

9. Sousa C, Botelho C, Rodrigues D, Azeredo J, Oliveira R. Infective endocarditis in intravenous drug abusers: an update. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31: 2905–2910.

10. Саид ТФ, Акопов ГА, Тарабарко НН, Семеновский МЛ. Протезирование и реконструктивные операции в лечении инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013; 15; 1: 60–66.

Said TF, Akopov GA, Tarabarko NN, Semenovsky ML. Surgical treatment of infectious endocarditis associated with intravenous drug abuse. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov = Russian journal of transplantology and artificial organs.

2013; 15; 1: 60–66 [English abstract].

11. Муратов РМ, Скопин ИИ, Шамсиев ГА, Бабенко СИ, Соболева НН, Сазоненков МА. Тактика хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Анналы хирургии. 2005; 1: 23–9.

Muratov RM, Skopin II, Shamsiyev GA, Babenko SI, Soboleva NN, Sazonenkov MA. Surgical treatment policy for active infective endocarditis of the tricuspid valve. Annaly Khirurgii = Russian Annals of Surgery.

2005; 1: 23–9 [English abstract].

12. Akinosoglou K, Apostolakis E, Koutsogiannis N, Leivaditis V, Gogos CA. Right-sided infective endocarditis: surgical management. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 42: 470–479.

13. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JPIII, Guyton RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (1): e1–e132.

14. Moraca RJ, Moon MR, Lawton JS, Guthrie TJ, Aubuchon KA, Moazami N et al. Outcomes of tricuspid valve repair and replacement: a propensity analysis. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 83–88.

15. Демин АА, Дробышева ВП, Вельтер ОЮ. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов. Новосибирск: ЭКОР-книга, 2002: 168. Dyomin AA, Drobysheva VP, Velter OJ. Infekcionnyj endokardit in#ekcionnyh narkomanov = Infective endocarditis in intravenous drug-addicted. Novosibirsk: EKOR-kniga, 2002: 168.

16. Шумаков ВИ, Шумаков ДВ, Саитгареев РШ, Муха АВ, Семеновский МЛ. Хирургическое лечение осложненных форм инфекционного эндокардита. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006; 4: 68–72.

Shumakov VI, Shumakov DV, Saitgareev RS, Muha AV. Surgical treatment of complicated forms of infective endocarditis. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov = Russian journal of transplantology and artificial organs.

2006; 4: 68–72 [English abstract].

17. Gottardi R, Bialy J, Devyatko E, Tschernich H, Czerny M, Wolner E et al. Midterm follow-up of tricuspid valve reconstruction due to active infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 1943–1949.

18. Грязнов ДВ, Ковалев СА. Инфекционный эндокардит – что изменилось за 20 лет? Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14; 6: 27. Griaznov DV, Kovalev SA.

Infekcionnyj endokardit – chto izmenilos' za 20 let? = Infective endocarditis – what have changed in 20 years? Serdechno-sosudistye zabolevanija: Bjulleten' NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN = Cardiovascular diseases. Bulletin of A.N.

Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery RAMS. 2013; 14; 6: 27.

19. Byrne JG, Rezai K, Sanchez JA, Bernstein RA, Okum E, Leacche M et al. Surgical Management of Endocarditis: The Society of Thoracic Surgeons Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 2012–2019.

20. Kamaledeen A, Young C, Attia RQ. What are the differences in outcomes between right-sided active infective endocarditis with and without left-sided infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 14: 205–208.

21. Topilsky Y, Khanna AD, Oh JK, Nishimura RA, EnriquezSarano M, Jeon YB et al. Preoperative factors associated with adverse outcome after tricuspid valve replacement. Circulation. 2011; 123: 1929–1939.

22. Renzulli A, De Feo M, Carozza A, Corte AD, Gregorio R, Ismeno G et al. Surgery for tricuspid valve endocarditis: a selective approach. Heart Vessels. 1999; 14: 163–169.

23. Шихвердиев НН, Хубулава ГГ, Марченко СП, Бадуров РБ. Современные подходы к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана. Медицинский альманах. 2013; 4; 28: 61–65.

Shikhverdiev NN, Khubulava GG, Marchenko SP, Badurov RB. The present-day approaches to the surgical treatment of tricuspid valve failures. Medicinskij al'manah = Russian Medical Almanac.

2013; 4; 28: 61–65 [English abstract].

24. Rizzoli G, Vendramin I, Nesseris G, Bottio T, Guglielmi C, Schiavon L. Biological or mechanical prostheses in tricuspid position A meta-analysis of intra-institutional results. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1607–1614.

25. Амирагов РИ, Муратов РМ, Бабенко СИ, Шамсиев ГА, Бритиков ДВ, Соболева НН. Инфекционный эндокардит с обширным поражением трикуспидального клапана: новый подход к реконструкции с использованием аутои ксеноперикарда и неохорд. Анналы хирургии. 2014; 6: 23–30.

Amiragov RI, Muratov RM, Babenko SI, Shamsiev GA, Britikov DV, Soboleva NN. Extensive infective endocarditis of tricuspid valve: novel approach to repair technique with auto(xeno) pericardium and neochords. Annaly Khirurgii = Russian Annals of Surgery.

2014; 6: 23–30 [English abstract].

Том 17, № 4 (2015)

//doi.org/10.15825/1995-1191-2015-4
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 1995-1191 (Print)ISSN 2412-6160 (Online)

Источник: //journal.transpl.ru/vtio/article/view/591

Общий Врач
Добавить комментарий