Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза

Нестенозирующий атеросклероз сонных артерий: особенности

Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Нестенозирующий атеросклероз кровеносных сосудов, в том числе и сонных артерий, – не патология, это самая ранняя ее стадия либо вариант бессимптомного протекания. Латентный атеросклероз ранее обнаруживали только при проведении аутопсии.

Современная диагностика способна выявить связь негативных изменений сосудистых стенок с развитием атеросклероза. Еще до стеноза наличие патологии можно определить почти у половины пациентов преклонного возраста, что чрезвычайно важно.

Ведь признаки атеросклероза сонных артерий заметны при закрытии 50% их просвета, а выявляются они всего у 7,5% больных «за 80».

Особенности латентного периода

При нестенозирующем атеросклерозе сосудов образовавшиеся на внутренней поверхности артерий холестериновые бляшки практически не влияют на ток крови.

Вытянутые в длину холестериновые образования локализуются вдоль стенок артерий. При стенозирующем атеросклерозе бляшки растут в проход сосудов и затрудняют кровоток.

Процесс это долгий, нестенозирующий атеросклероз проходит два основных этапа развития:

  • долипидная фаза. Сосуды часто спазмируются. Происходит это в основном в ответ на психоэмоциональные перегрузки. Нарушения иннервации и инфекционные поражения повышают проницаемость сосудов, меняют структуру их стенок;
  • липоидоз – нарушение внутриклеточного липидного обмена. Включения жира с кровотоком легко достигают стенок сосудов. Причем число поступающих с пищей липидов в 10 раз меньше их количества, синтезированного самим организмом. «Выпадая в осадок», холестерол преобразуется в нейтральные жиры триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) менее устойчивы, они беспрепятственно трансформируются в растворимые липиды. Триглицериды до ЛПНП расщепляет липаза. Снижение активности этого фермента влияет на образование холестериновых бляшек.

Общая сонная артерия – крупный парный сосуд, питающий кровью голову и шею. От нее зависит деятельность головного мозга, языка, глаз, эндокринных желез (щитовидной, паращитовидной). Атеросклероз сонных артерий способен вызвать ишемические поражения мозга, проявляющиеся неврологической симптоматикой.

Причины развития бессимптомного атеросклероза

Толчком к развитию нестенозирующего атеросклероза служит нарушение липидного обмена, которое возникает по ряду причин:

  • гипертония;
  • излишний вес;
  • гиподинамия;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • повышенное содержание холестерина в крови;
  • психоэмоциональные перегрузки;
  • наследственная расположенность;
  • инфекционные патологии;
  • эндокринные нарушения.

Наличие провоцирующих факторов не является свидетельством обязательного развития атеросклероза, но сочетание нескольких из них значительно увеличивает вероятность формирования атеросклеротических бляшек в разы. Нестенозирующий атеросклероз – начальная стадия патологии, сигнал к постоянному контролю показателей липидного обмена.

Усредненные нормы показателей обмена липидов

Концентрация в кровиУровень
ЖелательныйПограничныйВысокий
Общий холестерин (ОХ), ммоль/л5.25.8Свыше 6,5
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л3.53.7Свыше 4
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л1.51.2Ниже 1
Триглицериды (ТГ), ммоль/лНиже 2,23.13.9
Коэффициент атерогенности (КА=(ОХ-ЛПВП)/ЛПВП)2.55.5Свыше 8

Ранние проявления атеросклероза

Симптоматика состояния зависит от места крепления холестериновых бляшек. Нестенозирующий атеросклероз сонных артерий характеризуется:

  • слабостью;
  • внезапными головокружениями при перемене положения головы, понижении давления крови;
  • шумом в ушах;
  • «мушками» и темными кругами перед глазами;
  • кратковременным онемением конечностей;
  • головными болями, резистентными к лекарственным препаратам;
  • рассеянностью;
  • плохой концентрацией внимания;
  • сонливостью;
  • повышенной утомляемостью.

Внешний вид пациента свидетельствует о преждевременном старении (сухая кожа с морщинами, тонкие волосы, ломкие ногти). При появлении признаков нестенозирующего атеросклероза нужно обратиться к специалисту. Полная закупорка сонных артерий чревата возникновением инсульта.

Диагностические мероприятия

Для установления точного диагноза назначают:

  • реоэнцефалографию (оценка питания мозга);
  • ангиографию (определение проходимости артерий);
  • УЗИ (визуализация сужений сосудов);
  • допплеровское сканирование (анализ размеров артерий, скорости кровотока, структуры стенок).

Данные инструментальной диагностики определяют схему лечения. Кроме того, пациенту следует сдать кровь для определения концентрации холестерина.

Основные принципы терапии

Терапия состояния в доклинической фазе заключается в профилактике развития осложнений. Консервативная терапия позволяет пациенту придерживаться привычного образа жизни. Она подразумевает:

  • организацию правильного питания – отказ от употребления животных жиров, копченостей, консервов, белого хлеба, кондитерских изделий, крепких и газированных напитков; ограничение потребляемой соли, сахара;
  • коррекцию режима работы и отдыха. Необходимо увеличить физическую активность (пешие прогулки, утренние или вечерние пробежки, плавание, зарядка);
  • прием медикаментозных средств:
  • статинов – для нормализации липидного обмена, блокировки производства холестерина печенью;
  • антикоагулянтов и антиагрегантов – для предотвращения тромбообразования;
  • средств для понижения кровяного давления, диуретиков – если состояние диагностировано на фоне гипертонии;
  • комплексов минералов и витаминов – для поддержания метаболизма в сосудистых стенках;
  • иммуностимуляторов – для предупреждения развитие инфекционных заболеваний.

Кроме того, при нестенозирующем атеросклерозе сонных артерий весьма эффективны физиопроцедуры:

  • гидротерапия;
  • массаж ног;
  • углекислые и кислородные ванны;
  • лечебная физкультура.

Необходимо отказаться от спиртных напитков, курения и систематически сдавать кровь – для контроля содержания холестерина.

Нестенозирующий атеросклероз – состояние коварное. Его выявление следует рассматривать как призыв к сохранению здоровья. Локальный латентный атеросклероз почти не доставляет дискомфорта, человек живет обычной жизнью.

Однако с ростом холестериновых бляшек проявляются болевые ощущения, нарушения функций головного мозга, сосудов и сердца.

Для нормализации циркуляции крови при подобных обстоятельствах может понадобиться шунтирование или стентирование сонных артерий.

Источник: //CardioPlanet.ru/zabolevaniya/sosudy/nestenoziruyushhij-ateroskleroz-sonnyh-arterij

Признаки нестенозирующего атеросклероза

Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза

Атеросклеротическое заболевание может быть вызвано разными причинами: вязкостью крови, повышенным давлением, гипертонией, нарушенным обменом веществ и т.д.

Поражает атеросклероз стенки кровеносных сосудов и относится к полиэтиологическим заболеваниям.

Методы диагностики и лечения зависят от степени поражения сосудов и сторонних хронических процессов, а прогноз — от точности соблюдения предписаний врача.

Стадии и причины болезни

Что такое нестенозирующий атеросклероз — это начальная стадия атеросклеротического поражения сосудов, для которой характерно закрытие просвета сосудов не более, чем на 50%.

Механизм развития болезни объясняется длительным и стойким повышением уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности и триглицеридов. Под воздействием внешних факторов (курение, ожирение, алкоголь, хронические болезни) происходит усиление этого процесса.

На первой стадии развития атеросклероза стенка сосуда начинает отекать и разрыхляться из-за действия ферментов, растворяющих липиды. При снижении защитных функций на стенках начинают откладываться соединения липидов и белков.

На второй стадии (липосклероз) происходит разрастание жировых отложений, а формирующаяся бляшка состоит из соединительной ткани и жиров. Следующий этап — атерокальциноз. Сопровождается он отложением солей калия, ростом размера бляшки и снижением просвета сосуда.

Со временем начинается новая стадия атеросклероза — стенозирующая, когда бляшки перекрывают просвет сосуда более, чем на 50%.

Причины развития

Повышение холестерина вызывается множеством причин, которые условно разделяют на 3 группы. К первой относятся факторы, которые можно устранить самостоятельно. Это:

  • курение: никотин сужает сосудистые стенки и нарушает циркуляцию крови;
  • переедание: частое употребление жирной пищи приводит к повышению уровня холестерина в крови;
  • самостоятельное употребление гормональных препаратов;
  • гиподинамия;
  • лишний вес, сопровождающийся неправильным обменом веществ.

Вторая группа включает заболевания, провоцирующие нарушение циркуляции крови и возникновение атеросклероза:

  • высокое давление, гипертония;
  • сахарный диабет;
  • вирусные инфекции, приводящий к воспалительным процессам в сердечно-сосудистой системе.

Третья группа — это факторы, которые нельзя изменить или устранить. К ним относят:

  • возраст;
  • пол;
  • генетическую наследственность;
  • врожденную патологию стенок сосудов;
  • плохую экологию.

К частым причинам развития болезни также относят частые стрессы, нарушенный режим сна, повышенную физическую или эмоциональную нагрузку, травмы спины, грудной клетки, конечностей. Атеросклероз всегда развивается быстрее при наличии нескольких факторов.

К эхографическим признаками нестенозирующего атеросклероза сосудов относят патологию состояния артерий и изменения кровотока, которую устанавливают при помощи аппаратной диагностики. Данные УЗИ помогают выявить:

  • сужение сосудов;
  • наличие бляшек;
  • аневризму;
  • наличие тромбов;
  • характер нарушения течения крови.

Все признаки выявляются даже на начальной стадии заболевания, если к врачу обращаться своевременно при появлении первых симптомов.

Симптоматика болезни

Отличительной чертой нестенозирующего атеросклероза является длительное отсутствие постоянных симптомов. Признаки болезни часто путают с проявлением других заболеваний нервной или сердечно-сосудистой системы. Яркая симптоматика атеросклероза зависит уже от локализации поражения.

При поражении сосудов головы

Атеросклероз развивается как левой подключичной, так и на сонной артерии и брахиоцефальных сосудах. Патология сонных артерий проявляется в:

  • слабости, покалывании или онемении части тела;
  • ухудшении зрения;
  • утрате контроля за движениями конечностей;
  • частых обмороках;
  • нарушении речи.

Если поражение затронуло левую подключичную артерию, то возникает частая головная боль и головокружения, слабость, нарушение координации движения.

При поражении брахиоцефальных артерий

При патологии брахиоцефальных артерий отмечается нарушение зрения и слуха, резкая перемена артериального давления, стенокардия, тошнота, зуд. При существенном сокращении притока крови может развиться мозговая недостаточность, которая проявляется в провалах памяти, головными болями, снижением интеллекта.

Патология коронарных артерий сопровождается:

  • сильной отдышкой и болью в грудине после физических нагрузок и стрессов;
  • головокружением;
  • сильной болью, отдающей в руки, ноги, плечи, лопатки.

При поражении сосудов сердца

Патология сосудов сердца проявляется в:

  • отдышке;
  • жгучей боли в груди, которая появляется после физической нагрузки или стресса;
  • тошноте;
  • головной боли, сопровождающейся головокружением.

Если изменения затронули коронарные артерии сердца, то начинает развиваться ишемическая болезнь. А закупорка сосудов приводит к инфаркту миокарда.

Симптомы патологии аорты

При заболевании грудной аорты часто наблюдаются:

  • судороги и обмороки;
  • затрудненное глотание;
  • головокружения;
  • повышение систолического давления при нормальном показателе диастолического давления.

Если поражение затронуло брюшную аорту, то появляется ноющая боль после приема пищи, а также вздутие живота, отсутствие пульса в пупочной области, в паху, подколенных ямках и на стопах.

Симптомы патологии сосудов ног

Главной отличительной чертой начальной стадии атеросклероза сосудов ног является изменение цвета кожи и изменение ее температуры. Также возникают частые боли в сосудах икроножных мышц и бедер, боли в мышцах при физических нагрузках.

Виды нестенозирующего атеросклероза

Классифицируют виды атеросклероза в зависимости от пораженной области. К распространенным формам относят патологию аорты, нижних конечностей, брахиоцефальных сосудов и сосудов головного мозга.

Атеросклероз аорты

Аорта отвечает за питание органов и тканей и является крупнейшим артериальным сосудом. Развитие болезни может привести к таким последствиям, как:

  • аневризма аорты;
  • ишемический инсульт головного мозга;
  • некроз почек;
  • ишемия кишечника;
  • язва желудка.

Поражение артерий в брюшном отделе негативно сказывается на кровотоке в конечностях и проявляется в похолодании кожи, перемежающейся хромоте и частом онемении ног.

Поражение брахиоцефальных артерий

Патология сосудов в данной области вызывает хроническую недостаточность мозгового кровообращения, инфаркт мозга, постоянное напряжение внутриклеточных систем и межклеточных связей. В результате происходит необратимое нарушение работы мозга. Часто симптомы патологии появляются только на втором этапе, когда болезнь приобретает хроническое течение.

Патология сосудов головного мозга

Опасность нестенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы в осложнениях, к которым относят инсульт головного мозга, слабоумие, необратимые нарушения психики, кровоизлияние.

Осложнения развиваются на фоне кислородного голодания мозга из-за нарушения кровообращения и длительного отсутствия проявления симптомов.

Особенности развития болезни часто требуют экстренного хирургического вмешательства.

Атеросклероз сосудов ног

Основными процессами, приводящими к развитию атеросклероза нижних конечностей, являются:

  • нарушение кровотока;
  • ишемия тканей;
  • травмы;
  • повышенная физическая нагрузка на ноги.

С развитием патологии человек не только становится ограниченным в свободном передвижении, но и находится под угрозой развития гангрены. В зависимости от стадии заболевания без боли пациент может пройти от 50 м до 1 км, а на запущенной стадии сильная боль не оставляет даже в состоянии покоя.

Диагностика болезни

Диагностические мероприятия начинаются с осмотра пациента, выявления жалоб, измерения давления, пульса и аускультативных обследований. Лабораторные исследования включают обязательные анализы на уровень:

  • глюкозы;
  • общего билирубина;
  • аланина-АТ;
  • аспартата-АТ;
  • ЛПНП и ЛПОНП;
  • холестерина;
  • альбумина;
  • креатинина;
  • С-реактивного белка;
  • мочевой кислоты.

Инструментальные способы диагностики подбираются уже по результатам анализов. Обычно инструментальная диагностика проводится при помощи:

  • УЗИ;
  • рентгенографии;
  • аортографии;
  • электрокардиографии;
  • магнитно-резонансной томографии;
  • МР-перфузии;
  • реоэнцелографии;
  • реовазографии;
  • велоэргометрии;
  • церебральной ангиографии.

Методы направлены на оценку состояния сосудов, на определение скорости движения крови и степени поражения магистральных артерий и т.д.

Лечение заболевания

При появлении регулярных симптомов болезни нужно срочно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и начало лечения является залогом выздоровления. Лечением атеросклероза занимаются врачи-неврологи, флебологи и ангиологи.

Первая помощь на начальной стадии заболевания — назначение медикаментозной терапии и изменение образа жизни. Больным назначают препараты, способные не только снизить уровень холестерина в крови, но и нормализовать давление, уровень сахара, обменные процессы. Обычно назначаются препараты следующих групп:

  • статины;
  • фибраты;
  • никотиновая кислота;
  • секвестранты желчной кислоты;
  • антикоагулянты;
  • успокаивающие;
  • антагонисты кальция;
  • мочегонные.

Курс медикаментозного лечения предполагает назначение и витаминов, и антиоксидантов. На запущенных стадиях заболевания обязательно хирургическое вмешательство для сохранения жизни пациента. Дополнительные методы лечения включают кислородные ванны, лечебную физкультуру и массаж, средства народной медицины, диету.

Профилактика атеросклероза

Прогноз развития заболевания зависит от выполнения рекомендаций врача и готовности изменить образ жизни. Характеристика профилактики — устранение факторов, которые ухудшают течение болезни и провоцируют развитие новой патологии.

В комплекс необходимых профилактических мер входят:

  • постоянный контроль уровня АД;
  • отказ от курения;
  • снижение уровня сахара в крови;
  • снижение веса;
  • повышение физических нагрузок;
  • улучшение психологического климата;
  • контроль питания.

Пациентам обычно назначают диеты, исключающие наличие животного белка в рационе, а также диеты с низким гликемическим индексом. Правильное питание является важной частью здорового образа жизни и предполагает отказ от:

  • жирной, острой, соленой пищи;
  • консервов;
  • фаст-фуда;
  • газированных напитков;
  • алкоголя;
  • крепкого чая, кофе.

В меню необходимо включить больше овощей и фруктов, травяных чаев, орехов, морепродуктов, меда, сухофруктов, нежирного мяса (кролик, индейка, телятина), рыбы и круп, молочных продуктов.

Источник: //mirvitaminov.com/info/priznaki-nestenozirujushhego-ateroskleroza/

Атеросклеротические изменения без стеноза: отличительные черты и лечение

Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза

Изменение липидного обмена ведет к повышению уровня холестерина в крови. Вследствие этого на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки.

Если они не перекрывают просвет артерии более чем на половину, то такая патология определяется, как нестенозирующий атеросклероз. Это коварное заболевания, поскольку на начальной стадии имеет скрытое течение.

Риск развития повышается в возрасте старше 50 лет. Патологические процессы затрагивают сосуды разных кровеносных бассейнов.

О болезни

Этот атеросклероз связан с процессом образования липидных отложений на стенках сосудов, но не вызывает их стенозирования. Болезнь начинает поражать капилляры еще в молодом возрасте.

Вначале на интиме артерии появляются жировые рубцы, которые постепенно становятся больше, превращаются в комочки, перекрывающие просвет.

Происходит нарушение кровообращения, органы и ткани не получают достаточного питания.

При дальнейшем развитии недуга бляшка может полностью перекрыть кровеносное русло, вызвать острую ишемию тканей.

Первым делом нарушается кровообращение в мелких капиллярах, дальше процесс распространяется на магистральные артерии разных систем, вызывая серьезные патологии. Лечить заболевание нужно вовремя, чтобы исключить осложнения и инвалидность.

Этиология

Признаки нестенозирующего атеросклероза наблюдаются у людей, имеющих наследственную предрасположенность, страдающих ожирением, сахарным диабетом. Кроме этого развитию болезни способствуют:

  • вредные привычки;
  • не активный образ жизни;
  • длительный прием гормональных препаратов;
  • пристрастие к жирной, сладкой, высококалорийной пище;
  • нарушение липидного обмена.

Патологические процессы поражают крупные сосуды головы, ног, сердца. В зависимости от локализации поврежденных отделов, наблюдаются характерные симптомы.

Клиника

В начальной стадии патология не имеет ярко выраженных признаков. Зачастую пациенты даже не предполагают у себя наличие заболевания, они не принимают никаких мер по борьбе с ним, еще больше ухудшая состояние сосудистой системы. По мере развития болезни, люди ощущают:

  • головокружение;
  • онемение ног;
  • раздражительность;
  • шум в ушах.

Эти симптомы не являются характерными именно для атеросклероза, и люди их часто игнорируют. Поэтому диагностику и лечение на ранних этапах проводить сложно.

Пациенты в большинстве случаев обращаются к доктору уже на поздних стадиях развития заболевания.

Важно: если хоть один признак из вышеперечисленных симптомов постоянно повторяется, нужно обязательно обратиться к специалисту и выяснить причину нарушения.

Классификация

Данная патология развивается в крупных сосудах и подразделяется на несколько видов. Если поражаются сосуды разных отделов одновременно, то говорят о диффузном течении заболевания.

Нестенозирующий атеросклероз внечерепных брахиоцефальных артерий

Кровь к головному мозгу поставляет сонная и левая подключичная артерия, это ветвь аорты. Образовавшиеся вследствие болезни холестериновые бляшки способны нарушать кровообращение, чем вызывают дисфункции мозга и нервной системы.

У больного кружится голова, он чувствует слабость, плохо спит, нарастает раздражительность.  Главным признаком атеросклероза экстракраниальных артерий является нарушение координации движений при резком повороте головы.

Это обусловлено уменьшением сосудистой проходимости и недостаточным приливом крови к мозгу.

Вовремя не вылеченное поражение брахиоцефального ствола (бцс) вызывает стенозирование сосудов, осложняется ишемическим инсультом.

Нестенозирующий атеросклероз аорты

Часто атеросклеротические бляшки локализуются в определенных отделах аорты. Это могут быть брюшная или грудная области. Но в процессе прогрессирования болезни затрагиваются все участки сосуда. Основные признаки патологии:

  • болевой синдром с локализацией в районе повреждения (за грудиной, в брюшной области);
  • аускультация дает глухие шумы в аорте;
  • головные боли;
  • осиплость голоса;
  • сердечный кашель.

При измерении АД врач регистрирует скачки давления (верхний показатель повышен, нижний в норме).

Нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Патологический процесс вначале развивается без каких-либо характерных симптомов. Со временем человек начинает ощущать дискомфорт в ногах, их двигательные функции нарушаются. Дальнейшее прогрессирование вызывает у больного такие признаки:

  • боль;
  • перемежающую хромоту;
  • судорожное сокращение икроножных мышц;
  • снижение пульсации артерий тыльной стороны стоп.

Болевой синдром локализуется в поясничной области, ягодицах, но наиболее характерен он при нестенозирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в икрах ног.

Вначале дискомфорт возникает в процессе длительной ходьбе, но по мере развития патологи болезненность появляется не только при передвижении, но и в состоянии покоя.

Из-за плохого кровоснабжения снижается температура кожных покровов ног, на ощупь конечность становится прохладной.

Диагностика заболевания

Чтобы установить точный диагноз, опроса, перкуссии и аускультации недостаточно. Это связано с тем, что симптоматика на первых порах развития заболевания не сильно выражена. Поэтому больному назначают следующие инструментальные и лабораторные исследования:

  • анализ крови (определяют уровень холестерина);
  • УЗИ сердца;
  • рентген сердца в двух проекциях (определяет состояние дуги аорты);
  • эхографический метод (допплерография);
  • КТ головного мозга и сердца;
  • реовазография сосудов;
  • рентген аорты с контрастом.

Наиболее информативным методом является ультразвуковая допплерография. Она дает возможность выявить эхографические признаки нарушений при нестенозирующем атеросклерозе:

  • холестериновые образования на стенке сосудов;
  • замедление тока крови;
  • степень сужения артерий;
  • органические изменения структуры стенок капилляров.

Эхопризнаки позволяют врачам определить стадию развития болезни, уровень опасности для здоровья пациента и назначить соответствующее лечение.

Лечебные и профилактические методы

Не осложненный нестенозирующй атеросклероз на начальной стадии, хорошо поддается медикаментозному лечению. Препараты назначают, учитывая индивидуальные особенности организма, сопутствующие заболевания, совместимость с другими лекарствами, наличие побочных эффектов. Примерный перечень наиболее применимых медицинских средств:

  • препятствующие всасыванию холестерина в кровь («Трибуспонин»);
  • способствующие растворению липидных отложений («Арахиден»);
  • помогающие снизить уровень липидов («Токоферол»);
  • тормозящие образование холестерина («Пробукол»).

Все препараты должен назначать врач, поскольку дозировка подбирается индивидуально в зависимости от стадии болезни.

Если терапевтическое лечение оказалось безрезультатным,  при отсутствии противопоказаний рекомендуют хирургическое вмешательство. Суть операций заключается в расширении просвета сосудов и восстановлении нормального кровообращения.

В целях профилактики врачи рекомендуют изменить свой рацион питания. Нужно исключить продукты, богатые животными жирами и быстро усваивающимися углеводами.

Людям, страдающим повышенной массой тела, следует максимально приблизить свой вес к норме. Таким пациентам требуется специальная диета. Об этом сообщит кардиолог или диетолог во время консультации и разработает соответствующее меню. Следует  вести активный образ жизни, избавиться от вредных привычек. При появлении первых устойчивых признаков недомогания обязательно обратиться к врачу.

Источник: //MirKardio.ru/bolezni/uhudshenie/nestenozirujushhij-ateroskleroz.html

Общий Врач
Добавить комментарий