Биохимические маркеры инфаркта миокарда

Сайт центра атеросклероза

Биохимические маркеры инфаркта миокарда

И.Р. ТРИФОНОВ

Biochemical Markers of Myocardial Necrosis. Part 1. General characterization of biomarkers. Their use for diagnosis of myocardial infarction: review of current guidelines

I.R. TRIFONOV*

Лаборатория клинической кардиологии и Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва
119828 Москва, Малая Пироговская, la (Institute Physical-Chemical Medicine, Laboratory of Clinical Cardiology, Malaya Pirogovskaya, la, 119828 Moscow, Russia).

I. Введение

Ежедневно кардиологи и врачи приемного отделения оценивают состояние больных с болью в грудной клетке, выделяя среди них пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), причиной которого наиболее часто является остро возникший тромбоз в коронарных артериях. Диагностика базируется на выяснении жалоб, данных анамнеза и интерпретации ЭКГ покоя в 12 отведениях.

Только 1/3 больных с ОКС описывают боль как типичную: локализованную за грудиной, имеющую характер жжения или сдавления [1, 2]. В остальных случаях больные сообщают о дискомфорте, тяжести в груди, сильной слабости, ноющей боли слева от грудины.

Иногда у ряда пациентов с ОКС, особенно часто у больных сахарным диабетом, женщин, молодых пациентов (25—40 лет) и стариков (старше 75 лет), отсутствует ощущение боли или боль носит нетипичный характер [З].

Кроме того, согласно результатам крупных эпидемиологических исследований, около 50% пациентов с подозрением на ОКС в момент госпитализации не имеют диагностически значимых изменений ЭКГ [4].

Это больные со “старой” полной блокадой левой ножки пучка Гиса, с перенесенным ранее крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ), аневризмой левого желудочка (при отсутствии предшествующих ЭКГ для сравнения), больные с изменениями сегмента ST, не достигающими достаточной для постановки диагноза степени. В случаях, когда диагностика затруднена в связи с перечисленными выше обстоятельствами, существенную помощь оказывает определение ъ крови маркеров некроза миокарда [5, б].

Выявление повышенного уровня маркеров некроза миокарда помогает среди больных с ОКС без подъема сегмента 5Т выделить группу больных с максимальным риском неблагоприятных исходов (ИМ или смерть), максимально нуждающихся в современном антитромботическом лечении, реваскуляризации миокарда и тщательном наблюдении [3, 6—8].

II. Краткая характеристика биохимических маркеров некроза миокарда

1. Современные требования к маркеру некроза миокарда

Идеальный биохимический маркер должен обладать наивысшей специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда, в течение короткого времени после начала симптомов ИМ достигать в крови диагностически значимого уровня, этот уровень должен сохраняться в течение многих дней. В настоящее время маркера, полностью отвечающего всем этим требованиям, не существует [б], поэтому для диагностики ИМ рекомендуется параллельно использовать два маркера — “ранний” и “поздний”. “раннего” маркера при ИМ диагностически значимо повышается в крови в первые часы заболевания, “поздний” —достигает диагностически значимого уровня только через 6—9 ч, но обладает высокой специфичностью в отношении некроза миокарда [6, 9]. Кривые, иллюстрирующие изменение содержания в крови больных ИМ большинства маркеров некроза миокарда, представлены на рисунке.

Время с момента начала симптомов ИМ, ч

Рисунок, Кривые “концентрация — время” для большинства известных биохимических маркеров некроза миокарда (F. Hartmann и соавт., 1998).

1. Ранние маркеры некроза миокарда

Миоглобин

Миоглобин — дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека [11]. Молекулярная масса его составляет 18 кДа [10, 11]. миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано — в пределах 2 ч после возникновения симптомов.

Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока [11]. Существуют методики, позволяющие определить концентрацию миоглобина в крови в течение 10 мин [6].

Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек делают его неспецифичным в отношении некроза миокарда и ограничивают его применение для диагностики ИМ [6, 9, 12, 13]. Наиболее целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии.

У больных с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60—90 мин после начала введения фибринолитика [6, 11].

МВ-КФК (сердечная форма креатинфосфокиназы — КФК)

КФК — фермент, широко представленный в мышечной ткани человека [14, 15]. Изолированное определение в крови общей КФК в .

//www.youtube.com/watch?v=vB_g_EMDY7M

настоящее время большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики ИМ из-за высокого содержания этого фермента в скелетной мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда [15]. MB-изоформа КФК — это гетеродимер с молекулярной массой 86 кДа.

Скелетные мышцы содержат мышечную форму КФК (ММ-КФК) и менее 3% сердечной формы (МВ-КФК) [16, 17]. МД-КФК при ИМ появляется в сыворотке крови через 3—4 ч после начала симптомов и достигает диагностически значимого уровня к 4—6-му часу. Повышенный ее уровень сохраняется 48—72 ч.

Доля МВ-КФК среди общей КФК, превышающая 5—6%, является специфичным признаком некроза миокарда [17]. Однако хроническая почечная недостаточность, травматичные операции, гипотиреоз, некоторые онкологические заболевания, инсульты, миастении могут привести к повышенному уровню МВ-КФК в крови и гипердиагностике ИМ [13].

При использовании MB-КФК для диагностики ИМ необходимо повторно определять концентрацию этого маркера в крови [15]. Экспертами Европейского кардиологического общества (ЕКО) в настоящее время считается предпочтительным для диагностики ИМ определять массу МВ-КФК, а не активность этого фермента в крови [15].

Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты

В последние десятилетия внимание исследователей обращено на сердечную форму белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК). Впервые предложение использовать сБСЖК в качестве маркера ИМ было высказано J. Glatz и соавт. 10 лет назад [18].

сБСЖК по последовательности аминокислот идентичен БСЖК, содержащемуся в поперечнополосатой мышечной ткани скелетных мышц, однако представлен в скелетной мускулатуре в минимальном количестве [19—26]. Максимальное количество сБСЖК находится в ткани миокарда — 0,5 мг/г [26].

Единственная мышца, в которой имеется относительно большое количество сБСЖК, — это диафрагма (примерно 25% от содержания в ткани миокарда) [26]. Некоторое количество сБСЖК содержится в тканях аорты [26], и можно предположить, что содержание его повышается, в крови при расслаивающей аневризме аорты. Согласно данным Т. Borhers и соавт.

[27], в цитоплазме содержится 3,18 мкг сБСЖК на 1 мг белка, в митохондриях — 0,18 мкг, а в ядре — 0,03 мкг. Так как сБСЖК в основном свободно расположен в цитоплазме клеток, в случае повреждения клеточной мембраны кардиомиоцита он быстро попадает в кровоток [28, 29]. В крови здоровых людей циркулирует небольшое количество сБСЖК.

Было выявлено, что в крови у женщин уровень сБСЖК достоверно ниже, чем у мужчин (0,7 мкг/л против 1,2 мкг/л; p

Источник: //www.athero.ru/rca_markers1.htm

61.Биохимическая диагностика инфаркта миокарда. Креатинкиназа. Лактатдегидрогеназа. Другие биохимические показатели повреждения миокарда

Биохимические маркеры инфаркта миокарда

Приинфаркте миокарда (ИМ) в результате некроза клеток сердечной мышцы вкровеносное русло попадают содержащиесяв них ферменты и белки. По их наличию,времени появления и концентрации вплазме крови можно оценить ущерб,нанесенный сердечной мышце. Эти сведения дополняют данные ЭКГ и помогают вранней диагностике ИМ, что позволяетсвоевременно избрать правильную тактикулечения.

Идеальныйбиохимический маркер должен обладатьнаивысшей специфичностью и чувствительностьюв отношении некроза миокарда, в течениекороткого времени после начала симптомовИМ достигать в крови диагностическизначимого уровня, этот уровень долженсохраняться в течение многих дней.

Внастоящее время маркера, полностьюотвечающего всем этим требованиям, несуществует, поэтому для диагностики ИМрекомендуется параллельно использоватьдва маркера — “ранний” и “поздний”.

“раннего” маркера приИМ диагностически значимо повышаетсяв крови в первые часы заболевания,”поздний” —достигает диагностическизначимого уровня только через 6—9 ч, нообладает высокой специфичностью вотношении некроза миокарда.

Ранниемаркеры некроза миокарда:

  1. Миоглобин

  2. МВ-КФК (сердечная форма креатинфосфокиназы — КФК)

  3. Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК)

Поздниемаркеры некроза миокарда:

  1. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

  2. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)

  3. Сердечные тропонины I и Т

Средимножества биохимических маркеров,которые могут менять свою концентрациюв плазме крови при ИМ, наиболеекардиоспецифическими являются тропонины, МВ-фракция креатенинфосфокиназы(КФК-МВ) и миоглобулин, которые ипредставляют наибольшую диагностическуюценность.

Тропонин– является ферментом «быстрогореагирования», поскольку попадает впериферический кровоток из зоны некрозауже в первые часы повреждения миокарда.Тропонины Т и I присутствуют только вклетках миокарда, поэтому повышение их концентрации в крови являетсядостоверным признаком ИМ и показателемего распространенности.

Отрицательныйтропониновый тест вначале сердечногоприступа и через 12 часов позволяетисключить у больного ИМ и диагностироватьнестабильную стенокардию.

Даженезначительное повышение уровнятропонинов в периферической крови через6-12 часов после болевого приступа расценивается как признак ишемиимиокарда ведущей к некрозу и позволяетвыявить ИМ без явных клинических симптомов и ЭКГ-признаков заболевания.

МВ-фракциякреатенинфосфокиназы (МВ-КФК)содержится преимущественно в клеткахмиокарда, но в небольшом количествеприсутствует и в скелетных мышцах,поэтому активность этого фермента вкрови может повышаться при повреждениине только сердечной мышцы, но и другихмышечных групп.

Судить о повреждениимиокарда на фоне сердечного приступа позволяет нарастание активности МВ-КФКв динамике. Для диагностики ИМ в первыесутки от начала сердечного приступа ееопределяют 2-3 раза каждые 8 часов. Триотрицательных результата позволяютисключить ИМ, а нарастание концентрацииэтого фермента в крови с высокой долейвероятности свидетельствует об ИМ.

Уровень активности MB – КФК позволяетопределить величину инфаркта миокардаи тяжесть заболевания.

Миоглобин— очень ранний и чувствительный, но менее специфичный маркер ИМ, посколькусодержание этого мышечного белка вкрови может увеличиваться и по другимпричинам.

Миоглобин при сердечномприступе появляется в крови еще доформирования очага некроза, на стадиивыраженного ишемического повреждениясердечной мышцы.

Повышение уровнямиоглобина в 10 раз и больше указываетна некроз мышечных клеток.

Лактатдегидрогеназа(ЛДГ)—фермент, принимающий участие в реакцияхгликолиза, катализируя превращениелактата в пируват, при этом образуетсяNADH. ЛДГ имеет пять изо-энзимов. В сердечноймышце содержится преимущественноизоэнзим ЛДГ-1.

При ИМ концентрация ЛДГначинает превышать нормальный уровеньчерез 14—48 ч после начала симптомов,достигает максимального значения на3—6-е сутки заболевания и возвращаетсяк норме на 7—14-е сутки болезни. ЛДГ-1 былаобнаружена также в эритроцитах, почках,мозге, желудке, повышение концентрацииэтого белка в крови больных далеко невсегда связано с некрозом миокарда.

Отношение ЛДГ-1/ЛДГ-2, превышающее 0,76,обладает 90% специфичностью при выявлениинекроза миокарда. Это соотношение можетувеличиваться и в случае отсутствияИМ, если у больного имеются массивныйгемолиз, мегалобластическая анемия,распространенное повреждение скелетныхмышц, тяжелое заболевание печени.

Из-запозднего повышения концентрации ЛДГ всыворотке крови этот маркер не применяетсядля ранней диагностики ИМ и сужденияоб успехе тромболитической терапии,однако ЛДГ длительно использоваласьдля диагностики ИМ в поздние срокизаболевания.

Аспартатаминотрансфераза(АсАТ)– фермент, который катализируетпреобращение оксалоацетата в аспартат,перенося NH3 на первую молекулу. Вторымпродуктом реакции является α-кетоглутарат.

Реакция играет важную роль в высвобожденииNH3 из аминокислот, который затемперерабатывается в цикле мочевины, таккак аспартат, полученный в процессереакции, нужен для образованияаргининосукцината.

У больных ИМ уровеньАсАТ превышает норму через 8—12 ч посленачала боли, достигает максимальногозначения к 24—З6-му часу и возвращаетсяк норме за 3—4 дня. Большое количествоэтого фермента содержится в тканяхпечени, что сильно снижает его специфичностьв отношении некроза миокарда.

АсАТнеудобна как для ранней, так и для позднейдиагностики ИМ, она используется тольков сочетании с более чувствительными испецифичными маркерами. Низкаяспецифичность в отношении некрозамиокарда послужила причиной того, чтоиспользование этого маркера, как и ЛДГ,для диагностики ИМ в настоящее времятакже признано нецелесообразным..

ПовышениеАСТ, превышающее повышение АЛТ, характернодля повреждения сердечноймышцы;если же показатель АЛТ выше, чем АСТ, тоэто, как правило, свидетельствует оразрушении клеток печени.

Неспецифическаяреакцияна повреждение миокарда включает нейтрофильный лейкоцитоз(появляется через несколько часов после окклюзии и длится 3-7 сут, число лейкоцитовдостигает 12000-15000 в мкл). СОЭповышается медленнее, достигает пикав 1-ю неделю и часто остается повышеннойв течение 1-2 нед.

сБСЖКпо последовательности аминокислотидентичен БСЖК, содержащемуся впоперечнополосатой мышечной тканискелетных мышц, однако представлен вскелетной мускулатуре в минимальномколичестве. Максимальное количествосБСЖК находится в ткани миокарда — 0,5мг/г.

Единственная мышца, в которойимеется относительно большое количествосБСЖК, — это диафрагма (примерно 25% отсодержания в ткани миокарда). Некотороеколичество сБСЖК содержится в тканяхаорты, и можно предположить, что содержаниеего повышается, в крови при расслаивающейаневризме аорты.

Так как сБСЖК в основномсвободно расположен в цитоплазме клеток,в случае повреждения клеточной мембраныкардиомиоцита он быстро попадает вкровоток. В крови здоровых людейциркулирует небольшое количество сБСЖК.

Источник: //studfile.net/preview/6831651/page:47/

Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда. Ферменты инфаркта миокарда

Биохимические маркеры инфаркта миокарда

Оглавление темы “Лабораторная диагностика инфаркта миокарда.

“:

Помимо клинических данных и ЭКГ, в диагностике инфаркта миокарда существенное значение имеет резорбционно-некротический синдром — неспецифическая реакция миокарда, возникающая вследствие асептического некроза, всасывания продуктов некроза и эндогенной интоксикации.

Его критерии: лихорадка, гиперферментемия (ферменты выходят из погибших миоцитов при разрушении их мембран) и изменения общего анализа крови. Верификация инфаркта миокарда базируется на существенном росте уровня кардиоспецифических ферментов в плазме. Весьма важны сроки определения уровня ферментов у больного ИМ.

Ферменты «быстрого реагирования», которые выходят в периферический кровоток из зоны некроза:
миоглобин — мышечный белок (норма в крови — до 40 нг/мл), при повреждении миокарда повышается уже через 1—2 ч в 10 раз и более (максимум повышения — через 4—8 ч). Нормализация происходит к концу первых суток ИМ. Специфичность этого фермента для патологии миокарда не столь высока;

тропонин-Т (специфический миокардиальный белок, отсутствующий в скелетных мышцах) имеет первый пик роста через 2—3 ч с максимумом через 8—10 ч, и высокий уровень сохраняется на протяжении 4-7 дней. Однократное измерение этого теста через 72 ч может быть показателем распространенности ИМ.

Тропониновый тест имеет прогностическое значение: если у больного с НСт нет повышения тропонина (в начале ангинозного приступа и через 12 ч), то у него отсутствует свежий инфаркт миокарда.

Обычно для верификации диагноза ИМ достаточно двух исследований тропонина-Т (в отличие от необходимости многократных исследований МВ-КФК и КФК).

При мелкоочаговом инфаркте миокарда тропонин начинает повышаться с такой же скоростью, как и МВ-КФК, но возвращается к норме более длительно (до 7—14 дней начального периода).

Поэтому тропонины не только высокоспецифичные, но и «поздние» диагностические маркеры, позволяющие выявить «пропущенный» ИМ, протекавший ранее без явных клинических и ЭКГ-признаков заболевания. У больных ИМ, доставленных через 48—72 ч от начала появления симптоматики, особенно при минимальных изменениях ЭКГ, предпочтительнее использовать тропониновый тест (он остается повышенным в течение 7—14 дней);

Динамика сывороточных ферментов после типичного инфаркта миокарда.
КФК – креатинфосфокиназа; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; ГОТ – глутаматрксалоацетаттрансаминаза.

изофермент МВ-КФК более специфичен (в высоких концентрациях отмечен только в сердце, но в небольших концентрациях содержится в скелетных мышцах).

Уровень менее 10 мкг/л указывает на мелкоочаговый ИМ, а более 10 мкг/л — на крупноочаговый. Чтобы исключить ИМ, МВ-КФК регистрируют каждые 8 ч (нужны минимум 3 отрицательных результата).

Оценка МВ-КФК весьма полезна, когда имеется сопутствующее поражение мышц или мозга (в них есть КФК, но нет МВ-КФК);

суммарная КФК (норма – 20-80 усл. ед., или до 1,2 ммоль/л, в СИ) повышается через 4—6 ч (пик через 1—2 суток), а нормализуется на 4-й день.

КФК содержится не только в сердце, но и в скелете, мышцах, мозге, потому рост ее может быть обусловлен травмами или болезнями мышц (полимиозит, миопатия); катетеризацией сердца; ИЭ и миокардитом (при которых интервал ST может повышаться во многих отведениях); ЭИТ; длительной иммобилизацией; шоком или алкогольной интоксикацией. Необходимо определять КФК в динамике (3-4 раза).

Уровень КФК ее возрастает в ходе первых, суток, сохраняется стабильным в течение 3—4 суток и снижается к 6-7-м суткам. Пиковый уровень КФК (и МВ-КФК) на 2-е сутки после ИМ в большей мере, чем другие сывороточные маркеры, указывает на размер некроза.

Ранняя диагностика инфаркта миокарда (6—8 ч от начала) с помощью этих кардиоспецифических тестов важна для «сортировки» больных с наличием боли в грудной клетке, для определения соответствующего лечения вследствие объективных трудностей разграничения кардиальной ишемии от ИМ на основе клинических данных.

В целом, исследование биохимических специфических маркеров некроза миокарда весьма важно (особенно, если данные ЭКГ позволяют сомневаться в диагнозе инфаркта миокарда).

На основе их величин выделяют ОКС с некрозом (ИМ) и без некроза (НСт).

Диагностика кардиоспецифических сывороточных ферментов (находившихся в миокардиоцитах и при их разрушении оказавшихся в кровяном русле) имеет большое значение для верификации ИМ без Q.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Трансаминазы при инфаркте миокарда. Лактатдегидрогеназы при инфаркте миокарда.”

Источник: //meduniver.com/Medical/cardiologia/284.html

Общий Врач
Добавить комментарий